Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Неинвазивная ИВЛ снижает риск развития дыхательной недостаточности у экстубированных больных с хроническими заболеваниями лёгких. Печатать
01.10.09
Повторная интубация больного, недавно снятого с ИВЛ, повышает вероятность пневмонии, других осложнений и даже смерти. Во избежание повторной интубации может применяться неинвазивная ИВЛ, однако явных преимуществ этой методики до сих пор показать не удавалось. Испанские авторы, во главе с д-ром Miquel Ferrer, из Барселонского университета проанализировали эффективность неинвазивной ИВЛ у экстубированных больных с хроническими заболеваниями лёгких и гиперкапнией. Их результаты опубликованы в журнале The Lancet 26 сентября этого года.

Методы и ход исследования.
Рандомизированное контролированное клиническое исследование проходило в трех отделениях интенсивной терапии в Испании. Больным с хроническими заболевания лёгких, находящимся на ИВЛ на протяжении как минимум 48 ч., проводили пробу на Т-образном контуре; если больной пробу выдерживал, но у него появлялась гиперкапния (PaCO2 > 45 мм рт. ст.), больного рандомизировали либо в группу неинвазивной ИВЛ, либо в контрольную группу. По очевидным причинам скрыть распределение больных по группам от медицинского персонала, осуществляющего лечение больных, было невозможно; маскировка применялась только для исследователей. Исключались больные с травмой головы или операцией на черепе, после операций на ротовой полости, пищеводе, желудке, с кровотечением из верхних отделов ЖКТ, избыточной секрецией мокроты, вялым кашлем,  а также больные, неспособные сотрудничать, и больные с ограничением уровня реанимационных мероприятий до поступления в ОРИТ.
Критерими проведения пробы на спонтанное дыхание были: улучшение по основному заболеванию, коррекция артериальной гипоксии (PaO2 > 60 мм рт.ст. при FiO2  40% и ПДКВ  5 см водн.ст.), температура  35°С и < 38°C, гемоглобин  70 г/л, стабильное кровообращение и ясное сознание.
Проба считалась неудачной, если в течение 30-60 минут появлялась одышка в 35 в мин. и выше, SaO2 падала ниже 90% на 40% кислороде, пульс > 140 или < 50 в мин., АД > 200 или ниже 70 мм рт. ст., происходило нарушение сознания, отмечалось участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.
Неинвазивная ИВЛ проводилась при помощи специализированной аппаратуры, в режиме двухуровневого положительного давления: положительное давление на вдохе 12-32 см водн. ст., для достижения ЧД  25 в мин.; ПДКВ 5-6 см водн. ст. и FiO2 такого уровня, чтобы SaO2 составляла как минимум 92%. Для защиты переносицы применяли гидроколлоидную прокладку. Длительность неинвазивной ИВЛ определялась по состоянию больного, но не превышала 24 ч. В контрольной группе больные получали просто кислород через маску, с FiO2 такого уровня, чтобы SaO2 превысила 92%. В течение первых 24 ч. после экстубации больных не кормили во избежание аспирации. Длительность исследования составила 72 ч., затем больных прослеживали до 90 дня.
Основная конечная точка: частота развития дыхательной недостаточности (ДН) после экстубации. Среди вторичных конечных точек - выживание к 90-му дню.
Больного диагностировали с ДН, если в течение минимум 30 минут в первые 72 ч. после экстубации появлялись хотя бы два из следующих критериев: респираторный ацидоз (PaO2 > 45 мм рт.ст., pH < 7,35), SaO2 < 90% или PaO2 < 60 мм рт.ст. при FiO2 50% и выше, одышка > 35, нарушение сознания. Если у больного развивалась ДН, но срочная интубация была не показана, его переводили на спасающую неинвазивную ИВЛ вместо обычного кислорода в контрольной группе и продлевали неинвазивную ИВЛ свыше 24 ч. в группе вмешательства. Немедленная реинтубация проводилась при остановке дыхания или сердца, при перерывах дыхания с потерей сознания, при возбуждении, не поддающимся седации, при массивной аспирации, неспособности отхаркивать мокроту, при брадикардии ниже 50 с нарушением сознания, при нестабильности гемодинамики, не реагирующей на инфузии и вазопрессоры.
Анализ данных проводился по назначенному лечению.
Результаты.
В исследование были включены 106 больных. 54 были рандомизированы в группу не-инвазивной ИВЛ, 52 - в контрольную группу. Клинико-демографические характеристики между группами значительно не различались. Средний возраст в группе неинвазивной ИВЛ - 67 лет, в контрольной  - 70 лет, подсчёт APACHE II при госпитализации по 20 ± 7 в обеих группах, длительность ИВЛ – соответственно 5 ± 3 и 4 ± 2 дней. Самые частые хронические респираторные заболевания распеределялись в группах следующих образом: хронические обструктивные заболевания легких – соответственно у 38 (70%) и 36 (69%) больных в группах вмешательства и контроля, последствия туберкулёза  - у 7 (13%) и 6 (12%) больных, бронхоэктазы  - у 2 (4%) и 4 (8%) больных, ожирение – у 5 (9%) и 4 (8%) больных. Средняя длительность неинвазивной ИВЛ в группе исследуемого вмешательства составила 18 ± 7 ч., а средние уровни положительного давления на вдохе и на выдохе - 17 ± 3 и 6 ± 1 (см водного столба). Не более шести часов выдержали неинвазивную ИВЛ пять больных (10%).
По первичной конечной точке в группе неинвазивной ИВЛ исходы оказались значительно лучше: 8 больных с ДН после экстубации против 25 больных в контрольной группе (15% против 48%; отношение шансов 5,32 (95% ДИ 2,11–13,46; p<0⋅0001). То есть ДН чаще развивалась у больных на стандартной кислородной поддержке, причём разница была более выраженной в первые 24 ч. после экстубации, в последующие же двое суток различия по частоте ДН исчезали. Неивазивная ИВЛ была связана с уменьшением риска развития ДН: отношение шансов (0,17 (95% ДИ 0,06–0,44; p<0,0001).
Из 8 и 25 больных с ДН немедленная реинтубация была проведена у соответственно 1 и 5 больных в группах неизвазивной ИВЛ и контроля. Неинвазивная ИВЛ как спасающее лечение (для тех, у кого появилась ДН, а показаний для срочной интубации трахеи не было) помогла обойтись без интубации у 2 из 7 больных группы неинвазивной ИВЛ и 15/20 больных в контрольной. Один больной в контрольной группе от реинтубации отказался. В целом в ходе исследования реинтубированы были 6 из 54 больных в группе неивазивной ИВЛ и 10 из 52 больных в группе контроля. В целом при помощи применения неивазивной ИВЛ повторной интубации удалось избежать у 17 из 27 больных с ДН. 
В однофакторном анализе применение неинвазивной ИВЛ ассоциировалось с меньшим риском осложнений. Неинвазивная ИВЛ вызывала специфические осложнения: травма переносицы у пяти больных (10%), по два больных (4%) имели конъюнктивит и растяжение желудка. Длительность пребывания как в ОРИТ, так и в стационаре, между группами не различалась.
Летальность в течение пребывания в ОРИТ и в стацонаре между группами неивазивной терапии и контроля статистически значимо не различалась: 6%  и 8% (p = 0,7132) и 11% и 22% (p = 0,2587). Но к 90-му дню летальность в группе неинвазивной ИВЛ была значительно ниже: умерли 6 (11%) и 16 (31%) больных соответственно, p = 0,0146. Основные причины смерти к 90-му дню: ДН (группа неинвазивной ИВЛ - 0 случаев, контрольная - 7), шок и полиорганная недостаточность - по три больных, остановка сердца - соответственно 2 и 3 больных.
Выводы.
Исследователи делают вывод, что неинвазивная ИВЛ непосредcтвенно после экстубации приносит пользу больным с хроническими заболеваниями лёгких, снижая риск развития ДН и 90-дневную летальность.
В редакционной статье, посвященной настоящему исследованию, Dr. P M A Calverley отмечает, что неинвазивная вентиляция находит все больше сфер применения в рутинной клинической практике. Несмотря на неудачи более ранних исследований, в исследовании Miquel Ferrer с соавторами отмечалась значимо более низкая частота развития дыхательной недостаточности и смертности к 90-м суткам у пациентов с гиперкапнией после плановой экстубации в группе неинвазивной вентиляции, по сравнению с традиционным контролем. Причину этих различий автор редакционной статьи находит в том, что в более ранних исследованиях популяция включенных пациентов была более разнородной и в них участвовало меньше больных с хроническими дыхательными нарушениями. Существенным достижением настоящего исследования Dr. Calverley считает то, что авторами была определена целевая популяция пациентов, в которой использование неинвазивной вентиляции после запланированной экстубации может иметь существенные преимущества по сравнению с традиционной кислородной терапией. Прежде всего, это пациенты с хронической дыхательной недостаточностью, имеющие гиперкапнию (> 45 мм рт ст) во время теста на переносимость спонтанного дыхания.
Источник.
Miquel Ferrer et al. Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial. Lancet, Sep 26, 2009;374(9695):1082-8. Epub 2009 Aug 12. Medline абстракт.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Неинвазивная ИВЛ снижает риск развития дыхательной недостаточности у экстубированных больных с хроническими заболеваниями лёгких.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав