Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Дабигатран – альтернатива варфарину для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий. Данные испытания RE-LY. Печатать
14.10.09
Из-за трудностей применения варфарин часто не используется у больных фибрилляцией предсердий (ФП), имеющих показания к длительной антикоагулянтной терапии. Более того, многие пациенты, принимающие варфарин, не достигают адекватного уровня антикоагуляции. Поэтому продолжается поиск препарата, способного эффективно и безопасно заменить варфарин в данной клинической ситуации*.
Одной из таких альтернатив может стать пероральный антикоагулянт дабигатран. Дабигатрана
 этексилат (dabigatran etexilate) – пролекарство, которое сывороточной эстеразой быстро трансформируется в дабигатран – сильный прямой ингибитор тромбина. Биодоступность дабигатрана составляет 6,5%, период полувыведения – от 12 до 17 часов. 80% принятой дозы экскретируется почками. 
В крупном многоцентровом рандомизированном исследовании RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) сравнивалась эффективность и безопасность варфарина и дабигатрана в профилактике инсульта у пациентов ФП. 
Методы и ход исследования.
Исследование было проведено в 951 центре 44 стран мира. Включались пациенты с документированной при скрининге или в течение предшествующих 6 месяцев ФП при наличии одного из следующих факторов риска инсульта: перенесенные инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА); фракция выброса левого желудочка менее 40%; сердечная недостаточность II класса по NYHA и выше; возраст ≥ 75 лет или возраст от 65 до 74 лет в сочетании с сахарным диабетом, артериальной гипертензией или коронарной болезнью сердца. Критерии исключения – тяжелый клапанный порок сердца; инсульт за предшествующие 14 суток или тяжелый инсульт за предшествующие 6 месяцев; клиренс креатинина < 30 мл/мин; тяжелое поражение печени и беременность.
Участники были рандомизированы в соотношении 1:1:1 на слепой прием дабигатрана в двух дозировках (по 110 и 150 мг дважды в сутки) и открытый прием варфарина с целью поддержания международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0. Разрешалось сопутствующее применение аспирина в суточной дозе < 100 мг. Также в первые два года исследования разрешалось использование хинидина, однако затем его применение было запрещено из-за возможного взаимодействия с дабигатраном. Оценка функции печени проводилась ежемесячно в течение первого года наблюдения у первых 6000 участников, затем частота лабораторных тестов была уменьшена и выполнялась только при плановых визитах (через 1 и далее каждые 3 месяца в течение первого года, далее каждые 4 месяца).    
Первичными конечными исходами исследования были инсульт или системная эмболия, основными вторичными исходами – инфаркт миокарда (ИМ), легочная эмболия (ЛЭ), ТИА и госпитализация. Первичной конечной точкой безопасности служили массивные кровотечения. Последние определялись как снижение уровня гемоглобина на 20 г/л и более, переливание 2 и более доз крови, симптомное кровотечение в критическом регионе. Жизнеугрожающими считались: кровотечения, приведшие к смерти; внутричерепные кровоизлияния; падение гемоглобина на 50 г/л и более; кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии не менее 4 доз крови или применения вазопрессоров или хирургического вмешательства. 
Статистический анализ был запланирован для оценки не меньшей эффективности (noninferiority) дабигатрана в сравнении с варфарином. Длительность исследования составила в среднем 2,0 года.
Результаты.
С декабря 2005 г. по декабрь 2007 г. было включено 18 113 больных. Характеристики участников всех трех групп были сопоставимыми. Средний возраст пациентов составил 71 год, мужчины – 63,6%, сумма баллов по шкале CHADS2 – 2,1. Около 20% участников перенесли инсульт или ТИА в анамнезе, около трети имели сердечную недостаточность, 23% – сахарный диабет, 79% – артериальную гипертензию. Половина больных уже получала длительную терапию антагонистами витамина К. Постоянная, персистирующая и пароксизмальная форма ФП отмечена примерно в равных пропорциях во всех группах исследования.
Прекращение приема препаратов исследования отмечено у 14,5% и 15,5% пациентов в группах дабигатрана 110 и 150 мг соответственно и у 10,2% в группе варфарина в течение первого года исследования и у 20,7%, 21,2% и 16,6% соответственно – за два года исследования. За время наблюдения аспирин принимали 21,1%, 19,6% и 20,8% больных в группах дабигатрана 110 и 150 мг и варфарина соответственно. Целевые значения МНО в группе варфарина наблюдались в течение 64% времени исследования.
Первичная конечная точка отмечена у 182 больных группы дабигатрана 110 мг (1,53% в год), у 134 пациентов группы дабигатрана 150 мг (1,11% в год) и у 199 больных группы варфарина (1,69% в год). Дабигатран в обеих дозировках оказался не менее эффективным, чем варфарин (р<0,001). Прямой ингибитор тромбина в дозе 150 мг был более эффективным, чем непрямой антикоагулянт (относительный риск [ОР] – 0,66; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,53–0,82; р<0,001), однако препарат в дозе 110 мг – нет (ОР – 0,91; 95% ДИ 0,74–1,11; р=0,34). Частота геморрагического инсульта составила 0,38% в год в группе варфарина, но значительно ниже в группах дабигатрана: 0,12% при дозе 110 мг (ОР – 0,31; р<0,001) и 0,10% при дозе 150 мг (ОР – 0,26; р<0,001).
Смертность от всех причин между группами не различалась: 4,13% – в группе варфарина, 3,75% – в группе дабигатрана 110 мг (ОР – 0,91; р=0,13) и 3,64% – в группе дабигатрана 150 мг (ОР – 0,88; р=0,051). Частота ИМ была несколько выше в группах дабигатрана 110 и 150 мг: 0,72% в год (ОР – 1,32; р=0,07) и 0,74% в год (ОР – 1,38; р=0,048) соответственно против 0,53% в год при приеме варфарина.
Массивные кровотечения чаще встречались в группе варфарина, чем в группе дабигатрана 110  мг, но не 150 мг: 3,36% против 2,71% (ОР – 0,80; р=0,003) и 3,11% в год (ОР – 0,93; р=0,31) соответственно. Частота жизнеугрожающих геморрагий, внутричерепных кровоизлияний и больших и малых кровотечений оказалась меньше в обеих группах дабигатрана: соответственно 1,80%, 0,74% и 18,15% в группе варфарина против 1,22%, 0,23% и 14,62% в группе дабигатрана 110 мг и 1,45%, 0,30% и 16,42% в группе дабигатрана (все р<0,05). Однако при терапии дабигатраном в дозе 150 мг отмечено больше массивных желудочно-кишечных кровотечений, чем при терапии варфарином:  1,51% против 1,02% в год (ОР – 1,50; р<0,001). Общий клинический эффект, рассчитанный как комбинация основных сосудистых исходов, массивных кровотечений и смерти, составил 7,64% в год в группе варфарина, 7,09% в группе дабигатрана 110 мг (ОР – 0,92; р=0,1) и 6,91% в группе дабигатрана 150 мг (ОР – 0,91; р=0,04).         
При сравнении эффективности и безопасности двух доз дабигатрана оказалось, что при использовании препарата в дозе 150 мг отмечено меньше инсультов и системных эмболий (р=0,005), прежде всего, за счет снижения риска ишемических инсультов или инсультов неустановленной природы. Не было межгрупповых различий в частоте смерти от сосудистых причин и общей смертности. Однако дабигатран в дозе 150 мг чаще, чем в дозе 110 мг, вызывал массивные геморрагии (р=0,052), желудочно-кишечные (р=0,007), малые (р<0,001) и любые кровотечения (р<0,001).
Единственным нежелательным явлением, которое чаще отмечалось в группах дабигатрана, оказалась диспепсия: около 11% в обеих группах против 5,8% в группе варфарина (р<0,001). Частота увеличения трансаминаз выше 3 раз от верхней границы нормы между тремя группами исследования не различалась.
Выводы.
У больных с ФП и риском инсульта применение дабигатрана в дозе 110 мг два раза в сутки сопровождалось сходным с варфарином уровнем инсульта и системной эмболии, но реже вызывало массивные кровотечения. Дабигратран, назначенный в дозе 150 мг два раза в сутки, снижал частоту инсульта и системной эмболии в сравнении с варфарином, но также часто вызывал массивные кровотечения.
Источник.
Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med.  September 17, 2009;361(12):1139-1151.

Статья-источник

Medline абстракт

*См. также:

Ксимелагатран в сравнении с варфарином для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий

Ксимелагатран против варфарина: сравнение риска кровотечений при длительном применении у больных с фибрилляцией предсердий.

Риск тромбоэмболий у больных с пароксизмальной и устойчивой фибрилляцией предсердий оказался сопоставимым. Данные испытания ACTIVE W.

Комбинация аспирина и клопидогреля более эффективно снижает частоту инсульта у больных фибрилляцией предсердий, чем монотерапия аспирином. Данные исследования ACTIVE А.

Испытание идрапаринукса Amadeus при фибрилляции предсердий завершено досрочно.  Сравнение эффективности и безопасности различных режимов антитромботической профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Данные обновленного мета-анализа рандомизированных испытаний.

Главная страница arrow Кардиология arrow Дабигатран – альтернатива варфарину для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий. Данные испытания RE-LY.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав