Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Реанимация глубоко недоношенных новорожденных в родильном зале: меньшие концентрации кислорода переносятся лучше. Печатать
14.10.09
Выхаживание новорожденных с экстремально низким гестационным возрастом (ЭНГВ) – ≤28 недель – неуклонно улучшается со второй половины 1990-х годов. В тоже время в структуре смертности новорожденных с ЭНГВ 32% приходится на потери в условиях родового зала, причем максимально высокие значения регистрируются при гестационном возрасте от 23 до 25 недель. Протезирование дыхательной функции с высоким содержанием кислорода во вдыхаемой смеси способствует развитию хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ). Процесс раскрытия легких под влиянием положительного давления контура в сочетании с высокой концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси оказывают влияние на воспалительно – измененные еще в дородовом периоде плодовые структуры, что индуцирует развитие системной воспалительной реакции, и, в конечном итоге, приводит к развитию бронхо – легочной дисплазии (БЛД). В экспериментальных и клинических условиях гипероксия сопровождается выраженными повреждениями развивающихся головного мозга, легких, миокарда и почек. Избыточная оксигенация способствует формированию свободных кислородных радикалов (СКР), вступающих в химические реакции с многочисленными молекулами – белками, жирами, ДНК и РНК, существенно влияя на их структуру и функцию. В экспериментальных исследованиях установлено, что СКР, оказывая свое влияние на молекулярном уровне, способствуют развитию апоптоза альвеолярного эпителия.
Система антиоксидантной защиты развивается во время внутриутробной жизни сравнительно поздно, в связи с чем недоношенные новорожденные наиболее подвержены отрицательному влиянию избытка кислорода. Этим объясняются рекомендации по исключению гипероксии при проведении реанимационных мероприятий недоношенным в неонатальном периоде.
Предполагается, что низкая концентрация кислорода при проведении реанимационных мероприятий сопровождается менее выраженным окислительным стрессом и воспалением, а следовательно, приводит в дальнейшем к менее выраженной кислородной зависимости, меньшей потребности в проведении вспомогательной искусственной вентиляции легких и/или снижает вероятность развития БЛД. С целью оценки данной гипотезы предпринято клиническое исследование группы новорожденных с ЭНГВ. При этом проведено сопоставление концентрации кислорода при проведении реанимационных мероприятий с биологическими маркерами окислительного стресса и воспаления и результатами лечения.
Методы и ход исследования.
В проспективное клиническое исследование включались новорожденные с ЭНГВ (≤28 недель беременности по результатам пренатальной эхографии). Исследование выполнялось в двух центрах третьего уровня, расположенных в Испании, в течение 30 месяцев – с сентября 2005 г. по март 2008 г. Отобранные новорожденные методом случайной выборки распределялись на две подгруппы – с низкой (30%) и высокой (90%) фракцией кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). При проведении исследования использовались высокие уровни FiO2 в связи с тем, что в недавно опубликованном мета – анализе установлена высокая смертность новорожденных при проведении реанимационных мероприятий новорожденным с использованием чистого кислорода. Мероприятия, проводимые в родовом зале, тщательно регистрировались с целью последующего анализа вероятных ошибок. Протокол исследования был принят этическими и научно – исследовательскими комитетами обоих центров, в которых проводилось исследование. В отношении каждого новорожденного при включении в исследование родители давали информированное согласие.
Основные оцениваемые результаты – неонатальная смертность (смертность до 28 суток жизни) и наличие БЛД, определяемое как кислородная зависимость при достижении постконцептуального возраста 36 недель. В качестве второстепенных результатов оценивались длительность кислородотерапии, искусственной вентиляции легких и применение сурфактанта. Оценивались также биохимические маркеры окислительного стресса и уровни провоспалительных цитокинов, а также их взаимосвязь с развитием БЛД.
Проведение реанимационных мероприятий преследовало цель достичь уровня SpO2 75% на 5-й и 85% – на 10-й минутах жизни новорожденного.
Кроме того, осуществлялось подразделение на подгруппы в зависимости от гестационного возраста – 27 – 28 недель и ≤26 недель, с целью достижения однородной репрезентативности результатов в зависимости от срока беременности.
Новорожденные исследуемой группы должны были удовлетворять одному из следующих критериев необходимости проведения реанимационных мероприятий: (1) отсутствие самостоятельного дыхания после 1 минуты жизни; (2) брадикардия (частота сердечных сокращений <60 в минуту) в течение ≥2 минут, угнетение двигательной активности и/или гипотония; (3) неэффективная вентиляция, определяемая с помощью аускультации и/или на основании недостаточной экскурсии грудной клетки. Критерии исключения из проведения анализа – (1) отсутствие точных сведений о гестационном возрасте или (2) наличие тяжелых врожденных аномалий развития либо хромосомных заболеваний. Из 106 новорожденных, в анализ не включены 9 пациентов из группы с низкой, и 10 – из группы с высокой концентрацией кислорода, вследствие отказа родителей от включения в исследование. Соответственно, в обеих группах умерло 4 и 3 новорожденных, в отношении которых не удалось получить необходимые клинические данные.
Реанимационные мероприятия.
Новорожденным с частотой сердечных сокращений (ЧСС) примерно 80 – 100 в минуту и неадекватным дыханием в течение первых 2 минут жизни первоначально проводилась вентиляция маской (5 – 8 см водного столба) с использованием Т – образного коннектора (Neopuff; Fisher & Paykel Healthcare, Penmure, New Zealand). При недостаточной клинической эффективности проводимых мероприятий в дальнейшем проводилась искусственная вентиляция легких с периодическим созданием повышенного давления в дыхательных путях. Новорожденным с гестационным возрастом <27 недель выполнялась интубация трахеи. При гестационном возрасте 27 – 28 недель выполнялась неинвазивная вентиляция легких в течение нескольких минут, и только в случае отсутствия клинического эффекта производилась интубация трахеи. При искусственной вентиляции легких с периодическим созданием повышенного давления в дыхательных путях первоначально устанавливались следующие параметры: давление на вдохе – 20 см водного столба; на выдохе – 5 см водного столба. Если в течение двух минут не отмечалось улучшение состояния новорожденного, то производилась настройка параметров вентиляции с целью достижения указанного выше уровня SpO2. Непосредственно после рождения на правое запястье устанавливался датчик монитора, обладающего функцией двухсекундного усреднения показателя (Radical 7; Masimo, Irvine, CA), с целью мониторинга SpO2. Для достижения необходимых значений SpO2 производилось титрование FiO2, причем изменения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси осуществлялось каждые 60 – 90 секунд – временного интервала, в течение которого отмечалось изменения показателей насыщения крови кислородом. Резкое изменение показателей FiO2 (>10% каждые 30 секунд) не допускалось с целью профилактики спазма легочных сосудов. Эффективность проводимых реанимационных мероприятий оценивалась на основании изменений ЧСС. При наличии брадикардии (ЧСС ≤60 в минуту) в течение >30 секунд FiO2 увеличивалась до 100%. Регистрация значений SpO2 осуществлялась постоянно до момента прекращения кислородотерапии с последующим анализом результатов мониторинга.
Лабораторные исследования.
Образцы крови отбирались из пуповины до момента ее пережатия непосредственно в родовом зале (в объеме 3 мл), и в последующем у новорожденного на 1 и 7 сутки жизни. Один миллилитр цельной крови использовался для определения восстановленного глутатиона (ВГ) и окисленного глутатиона (ОГ). Два миллилитра крови центрифугировались (скорость 2000 об/мин в течение 20 минут), надосадочная жидкость разливалась в две пробирки, емкостью по 0,5 мл и подвергалась глубокой заморозке (–80°С). В содержимом одной из пробирки осуществлялось определение фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) и интерлейкин-8 (ИЛ-8). Оставшаяся часть пробы вновь подвергалась глубокой заморозке. Также глубокой заморозке подвергались образцы мочи (–80°С). Определение ВГ и ОК осуществлялось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. ФНО-α и ИЛ-8 определялись с помощью проточной цитометрии (CBA Flex Set System; Bekton-Dickinson, Franklin Lakes, NJ). Для определения о-тирозина, фенилаланина, 8-гидроки-2'-дезоксигуанозина и 2'-дезоксигуанозина использовался метода высокоэффективной жидкостной хроматографии / масс – спектрометрии. Исследование метаболитов изопростана и изофуранов осуществлялось с помощью метода газовой хроматографии / масс – спектрометрии.
Результаты.
Всего под наблюдением находились 37 новорожденных, которым первичная реанимационная помощь осуществлялась с низкой концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси, и 41 – у которых применялась высокая концентрация кислорода.
Основные перинатальные характеристики и особенности оказания первичной реанимационной помощи в родовом зале между группами достоверно не различались. Однако на момент транспортировки в отделение реанимации и интенсивной терапии в группе с низкими содержанием кислорода во вдыхаемой смеси во время проведения реанимационных мероприятий у большей доли новорожденных для обеспечения дыхания было достаточным использование окружающего воздуха (28 из 37 [75,6%] и 23 из 41 [56,0%]; р<0,05).
Показатели, отражающие действительные значения SpO2, регистрировались в среднем на 76±13 секундах после рождения ребенка. В группе, где изначально при проведении реанимационных мероприятий использовались низкие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, постепенно FiO2 увеличивалось в среднем до 55% к 5-й минуте жизни. При этом в группе, где реанимационные мероприятия первоначально проводились при высокой концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, FiO2 постепенно уменьшался и составлял к 5-й минуте жизни также 55%. Таким образом, между исследуемыми группами достоверные различия FiO2 отмечены только в течение первых 4 минут жизни (р<0,01), и не регистрировались в дальнейшем. Не зарегистрировано различий между группами в отношении ЧСС.
Запланированные уровни SpO2 были достигнуты к 5-й и 10-й минутам жизни в обеих группах обследованных новорожденных. При этом в обеих группах в течение первых 30 минут жизни не зарегистрировано достоверных различий SpO2.
В группе новорожденных, которым при оказании первичной реанимационной помощи использовались низкие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, достоверно меньше были продолжительность кислородотерапии (6 дней [границы 1 – 67] и 22 дня [границы 7 – 132 дня]; р<0,01), продолжительность искусственной вентиляции легких (13 дней [границы 6 – 57] и 27 дней [границы 10 – 98 дней]; р<0,01) и продолжительность респираторной терапии с постоянным повышенным давлением в дыхательных путях (4 дня [границы 1 – 38] и 12 дней [границы 6 – 45 дней]; р<0,05). Кроме того, среди новорожденных данной группы зарегистрирована достоверно меньшая частота развития БЛД (6 из 37 [15,4%] и 13 из 41 [31,7%]; р<0,05). Не обнаружено статистически значимых различий между исследуемыми группами по таким показателям, как неонатальная (≤28 суток жизни) смертность (4 из 37 [10,8%] и 3 из 41 [7,3%]), количество внутрибольничных инфекций (10 из 37 [27,0%] и 9 из 41 [23,5%]), наличие функционирующего артериального протока (19 из 37 [51,3%] и 27 из 41 [65,8%]), перивентрикулярные/интравентрикулярные кровоизлияния III/IV степени (7 из 37 [18,9%] и 5 из 41 [12,2%])  и ретинопатия недоношенных (4 из 37 [10,8%] и 6 из 41 [14,6%]).
Соотношение ОГ/ВГ в пуповинной крови, отобранной при рождении, достоверно не различалось между группами. Однако, в первые и третьи сутки жизни обнаружены достоверные изменения указанного соотношения между группами с высокой и низкой концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси (соответственно, в первые стуки – 13,36±5,25 и 8,46±3,87; р<0,01; на третьи сутки – 8,87±4,40 и 6,97±3,11; р<0,05).
Не обнаружено статистически значимых различий между группами по экскреции с мочой метаболитов изопростана в первые и седьмые сутки жизни. В группе, где при проведении реанимационных мероприятий использовались высокие концентрации кислорода, в первые сутки жизни отмечено достоверно большее выведение с мочой изофуранов (р<0,01), однако данные различия межу группами нивелировались к концу первой недели жизни.
Также, установлено достоверное увеличение экскреции с мочой о-тирозина при использовании высокой концентрации кислорода во время проведении первичной реанимации новорожденных в первые (р<0,05) и седьмые (р<0,05) сутки жизни. Аналогичные результаты получены в отношении экскреции окисленного гуанозина (р<0,01 для первых и седьмых суток жизни).
ФНО-α исследовался серийно в конце 1,2,3 и 5 недель жизни. При этом в конце первой недели жизни в группе, где применялись низкие концентрации кислорода при оказании первичной помощи в родовом зале, установлены более низкие значения ФНО-α (2,64±0,94 пкг/мл и 3,47±1,12 пкг/мл; р<0,05). Однако, впоследствии при серийном исследовании различий между группами не обнаружено. Уровень ИЛ-8 в плазме крови также различался между обеими исследуемыми группами: в первые 3 недели жизни концентрация ИЛ-8 в плазме крови была достоверно выше при использовании высокой концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.
В обеих группах развитие БЛД зарегистрировано у 17 детей, в то время как у 59 – не отмечено возникновения заболевания. Обнаружены достоверная положительная корреляция между уровнем ОГ плазмы крови на 3-и сутки жизни и экскрецией изофурана в конце первой недели жизни с развитием БЛД. Аналогичная взаимосвязь установлена для соотношений о-тирозин/фенилаланин и 8-гидрокси-2'-дезоксигуанозин/2'-дезоксигуанозин.
Выводы.
Новорожденные с ЭНГВ неспособны поддерживать эффективное дыхание, в связи с чем возникает необходимость в проведении искусственной вентиляции легких под повышенным давлением и в кислородотерапии непосредственно в родильном зале. В проведенном исследовании подтверждено, что начальная величина FiO2 30% и последующее титрование с целью достижения определенных показателей SpO2 эффективно и безопасно.
Адекватная оксигенация представляет собой важный компонент лечения недоношенных новорожденных с заведомо недостаточной функцией органов дыхания. В тоже время оксигенотерапия может способствовать развитию повреждения легочной ткани. Избыточное количество кислорода инициирует процесс образования свободных радикалов, что, в свою очередь, посредством увеличения продукции провоспалительных цитокинов, оказывает отрицательное влияние на развитие легочной ткани. В настоящем исследовании при использовании высокой концентрации кислорода во вдыхаемой смеси во время проведения первичной реанимации новорожденных обнаружены биохимические изменения, свидетельствующие о наличии оксидативного стресса.
Более того, в исследовании обнаружена взаимосвязь между биохимическими маркерами оксидативного стресса и развитием в последующем БЛД, что свидетельствует о влиянии гипероксии на развитие данного заболевания. Исследователи считают, что даже кратковременная гипероксия вызывает длительный и потенциально опасный оксидативный стресс, что, по-видимому, также объясняется незрелостью антиоксидантной системы.
Авторы отмечают возможные ограничения исследования. Во-первых, – это отсутствие слепого метода при его выполнении. Во-вторых, – небольшая численность наблюдений.
Источник.
Vento M., Moro M., Escrig R., et al. Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress, Inflammation, and Chronic Lung Disease. Pediatrics 2009;124;e439-e449. Medline абстракт.
Главная страница arrow Неонатология arrow Реанимация глубоко недоношенных новорожденных в родильном зале: меньшие концентрации кислорода переносятся лучше.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав