Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Клиническая оценка диагностических предикторов очень низкого риска клинически значимых поражений головного мозга у детей: проведение компьютерной томографии может быть необязательным. Печатать
14.10.09
Компьютерная томография (КТ) в настоящее время является стандартным исследованием для диагностики травматического поражения головного мозга – одной из главных причин смертности и инвалидизации детей во всем мире. За последнее десятилетие частота использования КТ по поводу черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у детей в Северной Америке удвоилась. В то же время, хорошо известно, что некоторые травмы не визуализируются с помощью данного метода. Кроме того, установлено увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями головного мозга среди детей, подвергавшихся КТ. Все это заставляет врачей по возможности избегать ненужного исследования в тех случаях, когда оно не показано. Однако четкие критерии отсутствия показаний для КТ до настоящего времени не определены.
Американские ученые провели проспективное когортное исследование с тем, чтобы проанализировать случаи легких поражений головного мозга у детей и разработать алгоритм выявления пациентов, имеющих очень низкий риск (ОНР) клинически значимой ЧМТ, которым проведение КТ не показано.    
Методы и ход исследования.
В исследование включили 42412 детей в возрасте до 18 лет, поступивших в одно из 25 отделений неотложной помощи (ОНП) США в течение первых суток вследствие ЧМТ (июнь 2004 – сентябрь 2006). Критерии включения: дети с легкими ЧМТ, имеющие 14-15 баллов по Шкале комы Глазго (Glasgow coma scale, GCS). Для детей младше 2 лет использовали модифицированную «детскую шкалу комы». Критерии исключения: дети с легкими ранами и ссадинами головы без симптомов ЧМТ; проникающие ранения головы; опухоль головного мозга; известное ранее неврологическое заболевание, затрудняющее оценку статуса; предшествующее исследование головного мозга с помощью какого-либо метода визуализации. Клинически значимой считали ЧМТ, которая ассоциировалась со следующими событиями: смерть, нейрохирургическая операция, интубация продолжительностью более 24 ч, поступление в ОНП в течение ≥2 ночей подряд в сочетании с КТ-симптомами ЧМТ. В ходе исследования строго придерживались существующих стандартов диагностики. К пациентам с ОНР клинически значимой ЧМТ относили детей, не имевших ни одного предиктора в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Сначала полученные данные анализировали в основной группе пациентов – группе исследования (И-группа, n=33785), затем полученные результаты проверяли в другой, меньшей группе детей – группе оценки достоверности (ОД-группа, n=8627).  Кроме того, статистический анализ проводили в двух возрастных подгруппах (младше и старше 2 лет) в связи с повышенной чувствительностью к радиации и минимальными возможностями общения у маленьких детей, а также отличиями в механизмах травмы и риске поражения мозга у них.
Результаты.
Средний возраст всех детей был 7,1 лет, из них 25% (n=10718) были младше 2 лет. Самыми распространенными механизмами травмы были падение с высоты (27%; n=11665), падение на уровне земли или столкновение с неподвижным объектом (17%; n=7106), транспортная травма (9%; n=3717), удар головой о предмет, падение с лестницы и спортивная травма (все по 7%). Изолированная ЧМТ имела место у 90% детей. У подавляющего большинства пациентов (97%) оценка по GCS была 15 баллов. Обе анализируемые группы (И- и ОД-) не различались по клиническим характеристикам и исходам. КТ была выполнена у 35,3 % (n=14969) детей. Характерные для ЧМТ КТ-изменения были у 5,2 % (n=780) из них.
Оценка данных в соответствии с диагностическим алгоритмом у детей <2 лет показала, что 53,3% (n=4529 из 8502) пациентов И-группы и 53,1% (n=1176 из 2216) детей ОД-группы не имели ни одного из шести предикторов клинически значимой ЧМТ, к которым относятся нарушение ментального статуса; локализация подкожной гематомы в затылочной, теменной или височной области; потеря сознания на ≥5 сек; тяжелый механизм травмы; пальпируемый перелом черепа; ненормальное поведение ребенка по мнению родителей. КТ была проведена у 31% (n=2632) детей младшей И-группы и 31,3% (n=668) пациентов младшей ОД-группы. Из них 25,4% (n=668) и 24,1% (n=167) детей соответственно не имели ни одного из шести диагностических предикторов. Эти дети имели ОНР клинически значимой ЧМТ, в связи с чем КТ у них можно было не выполнять. У детей <2 лет ОД-группы предикторы клинически значимой ЧМТ имели 100% отрицательную диагностическую значимость (95% доверительный интервал [ДИ]: 99,7-100,0) и 100% чувствительность (95% ДИ: 86,3-100,0).
Аналогичный анализ у детей ≥2 лет показал, что у 58% (n=14663 из 25283) пациентов И-группы и у 59,3% (n=3800 из 6411) детей ОД-группы не выявлено ни одного из следующих шести предикторов клинически значимой ЧМТ: нарушенный ментальный статус; потеря сознания любой продолжительности; рвота в анамнезе; тяжелый механизм травмы; клинические проявления перелома основания черепа; выраженная головная боль. КТ была выполнена у 37,3% (n=9420) пациентов И-группы и у 34,7% (n=2223) детей ОД-группы. Из них 21,1% (n=1992) и 20,1% (n=446) детей соответственно не имели ни одного диагностического предиктора и представляли, таким образом, группу пациентов с ОНР клинически значимой ЧМТ, когда нет необходимости делать КТ. У детей ≥2 лет ОД-группы предикторы клинически значимой ЧМТ имели 99,95% отрицательную диагностическую значимость (95% ДИ: 99,81-99,99) и 96,8% чувствительность (95% ДИ: 89,0-99,6).
Выводы.
Исследование позволило идентифицировать и проверить достоверность диагностических предикторов для выявления пациентов с очень низким риском клинически значимой ЧМТ. Для детей младше 2 лет врач должен последовательно оценить следующие симптомы: нарушенный ментальный статус; наличие подкожной гематомы в затылочной/теменной/височной области; потеря сознания более 5 сек; тяжелый механизм травмы; пальпируемый перелом черепа; ненормальное поведение ребенка по мнению родителей. У детей старше 2 лет алгоритм оценки включает следующие возможные проявления: нарушенный ментальный статус; потеря сознания любой продолжительности; рвота в анамнезе; тяжелый механизм травмы; клинические проявления перелома основания черепа; выраженная головная боль. В случае отрицательных ответов на все вопросы риск клинически значимой ЧМТ у пациента очень низкий, следовательно      
ему нет необходимости проведения КТ головного мозга. Установлено, что диагностические алгоритмы имеют высокую информативность в обеих возрастных группах.
Таким образом, правильная оценка состояния пациента на основании клинических симптомов позволяет не только прогнозировать степень тяжести ЧМТ, но и дает возможность избежать ненужных и небезопасных методов дополнительного обследования.  
Источник.
Nathan Kuppermann et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet, October 2009; Vol 374; 1160-70. Medline абстракт.

Главная страница arrow Педиатрия arrow Клиническая оценка диагностических предикторов очень низкого риска клинически значимых поражений головного мозга у детей: проведение компьютерной томографии может быть необязательным.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав