Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Что приносит добавление ингаляционных кортикостероидов к бета-агонистам длительного действия у больных стабильной ХОБЛ? Мета-анализ рандомизированных испытаний. Печатать
02.12.09
Дополнительная польза добавления ингаляционных кортикостероидов (ИКС) к бета-агонистам длительного действия (БАДД) при стабильной хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) считается не доказанной [1, 2]. Тем не менее, такая комбинация часто используется в реальной практике и даже рекомендуется при тяжелой и очень тяжелой стадии заболевания для уменьшения риска обострений, улучшения функции легких и качества жизни [3, 4]. Для ответа на вопросы о безопасности и дополнительной клинической эффективности комбинированной терапии ИКС/БАДД в сравнении с монотерапией БАДД д-р Gustavo J. Rodrigo et al. выполнили систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).
Методы и ход исследования.
Поиск источников для систематического обзора и мета-анализа, опубликованных по май 2009 г., был выполнен в базах данных MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials. Отбирались РКИ, соответствующие следующим критериям: 1) включавшие взрослых пациентов ХОБЛ в возрасте старше 40 лет; 2) сравнивавшие комбинированную терапию ИКС/БАДД (группа вмешательства) с монотерапией БАДД (группа контроля); 3) имевшие длительность исследования более 1 месяца; 4) запланированными первичными конечными точками были тяжелое обострение ХОБЛ (потребовавшее госпитализации) и умеренно тяжелое обострение ХОБЛ (потребовавшее применения системных КС или антибиотиков), смерть от любой причины, смерть от респираторной причины и смерть от сердечно-сосудистой причины за время исследования. Вторичные исходы включали динамику функции внешнего дыхания (ФВД), качества жизни (по респираторному опроснику св. Георга; SGRQ) и нежелательные явления. Гетерогенность данных между различными исследованиями оценивалась по тесту I2 и считалась низкой при I2 < 40% 
Результаты.
Отобрано 18 РКИ, в том числе 5 неопубликованных исследований. Всего в группы ИКС/БАДД и БАДД включено 12 446 пациентов. Большинство участников имели стабильную ХОБЛ от средней до очень тяжелой степени тяжести по критериям Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Их средний возраст составил 64 года, мужчины – 72%, средний объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) – 40% от должного.     В 5 РКИ использовалась комбинация формотерол/будесонид, в 13 РКИ – салметерол/флутиказон. В 7 РКИ применялась доза флутиказона 500 мкг два раза в сутки, в 7 РКИ – доза флутиказона 250 мкг два раза в сутки, в 4 РКИ – доза будесонида 320 мкг два раза в сутки. Во всех исследованиях комбинация ИКС/БАДД содержалась в одном ингаляторе. В 11 РКИ в среднем 31% участников (от 0% до 55%) применяли ИКС до включения в испытание. Продолжительность 11 РКИ составила ≥ 52 недель, 7 РИК – менее 52 недель.
Комбинированная терапия ИКС/БАДД в сравнении с монотерапией БАДД не привела к статистически значимому снижению частоты тяжелых обострений ХОБЛ (11,3% против 12,5% соответственно; относительный риск [ОР] – 0,91; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,82–1,01; I2=1%), общей смертности (4,5% против 5,5%; ОР – 0,90; 95% ДИ 0,76–1,06; I2=0%), смерти от респираторных (1,8% против 2,4%; ОР – 0,80; 95% ДИ 0,61–1,05; I2=0%) и сердечно-сосудистых причин (1,6% против 1,4%; ОР – 1,22; 95% ДИ 0,88–1,71; I2=0%). В группе ИКС/БАДД отмечено только достоверное снижение риска умеренных обострений ХОБЛ (17,5% против 20,1% в контроле; ОР – 0,84; 95% ДИ 0,74–0,96), однако при выраженной гетерогенности данных (I2=50%). 
Комбинированная терапия сопровождалась бóльшим улучшением ФВД, в т.ч. пребронходилататорного ОФВ1 на 0,06 л (0,04–0,07; р=0,0001) и постбронходилататорного ОФВ1 на 0,04 л (0,02–0,05; р=0,0001), но при статистически значимой гетерогенности между РКИ (I2=82% и 64% соответственно). В группе ИКС/БАДД отмечено лучшее качество жизни: меньший счет по SGRQ на 1,88 балла (от -2,44 до -1,33; р=0,0001) и меньший счет по индексу одышки на 0,20 баллов (от -0,25 до -0,15; р=0,0001). Терапия ИКС/БАДД реже приводила к выбыванию из исследования по любой причине (ОР – 0,87; р=0,0001; I2=0%), по причине неэффективности лечения (ОР – 0,54; р=0,0001; I2=0%), но не по причине нежелательных явлений (ОР – 0,93; р=0,26; I2=0%). Тем не менее, комбинация ИКС/БАДД сопровождалась достоверным увеличением риска пневмонии на 63% (5,0% против 3,4% в группе монотерапии БАДД; ОР – 1,63; р=0,0001; I2=20%), орофарингеального кандидоза на 59% (8,4% против 7,2% в контроле; ОР – 1,59; р=0,002; I2=65%) и респираторных вирусных инфекций на 22% (9,1% против 7,8% в контроле; ОР – 1,22; р=0,004; I2=0%).       
Выводы.
Основными выводами данного мета-анализа его авторы считают следующие: 1) терапия ХОБЛ комбинацией ИКС/БАДД не снижает риск общей, респираторной и сердечно-сосудистой смертности в сравнении с монотерапией БАДД; 2) комбинация ИКС/БАДД приводит к увеличению риска пневмонии, орофарингеального кандидоза и респираторных вирусных инфекций; 3) использование ИКС/БАДД снижает частоту умеренно тяжелых (но не тяжелых) обострений ХОБЛ, улучшает ФВД и качество жизни. Тем не менее, выраженность этих полезных эффектов была скромной и не достигла той степени, которую считают клинически важной.
В будущих исследованиях следует выявить те подгруппы больных ХОБЛ, в которых комбинация ИКС/БАДД будет более эффективной, чем монотерапия БАДД. Например, это могут быть пациенты с эозинофильным бронхитом, заключают авторы публикации.    
Источник.
Rodrigo G.J., Castro-Rodriguez J.A., Plaza V. Safety and efficacy of combined long-acting beta-agonists and inhaled corticosteroids vs long-acting beta-agonists monotherapy for stable COPD: a systematic review. Chest. October 2009;136(4):1029-38.

Статья-источник

Medline абстракт

 

 

1.       При стабильной хронической обструктивной болезни легких ингаляционные кортикостероиды не только не улучшают прогноз заболевания, но и могут причинять вред.  

2.       К вопросу об эффективности ингаляционных кортикостероидов при хронической обструктивной болезни легких. Объединенный анализ рандомизированных испытаний.

3.       Практические рекомендации Американского Колледжа Врачей по диагностике и лечению стабильной хронической обструктивной болезни легких. Часть I: систематический обзор рандомизированных испытаний.

4.       Практические рекомендации Американского Колледжа Врачей по диагностике и лечению стабильной хронической обструктивной болезни легких. Часть II: клинические рекомендации.

Оценка эффективности комбинированной ингаляционной терапии холинолитиком, β2-агонистом и кортикостероидом у больных хронической обструктивной болезнью легких.
Главная страница arrow Внутренние болезни arrow Что приносит добавление ингаляционных кортикостероидов к бета-агонистам длительного действия у больных стабильной ХОБЛ? Мета-анализ рандомизированных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав