Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

О значении сердечных тропонинов в стратификации риска больных с не массивной тромбоэмболией легочной артерии. Печатать
16.12.09
По данным регистра ICOPER летальность от легочной эмболии (ЛЭ) составляет около 15% за первые 3 месяца. В большинстве случаев смерть наступает до или сразу после госпитализации. Существует общее согласие в том, что у больных с острой ЛЭ при имеющихся признаках шока следует рассмотреть назначение тромболитической терапии (ТЛТ). Напротив, окончательно не установлено, необходимо ли проводить тромболизис пациентам со стабильной гемодинамикой, но с компрометированным правым желудочком*. Поскольку установлена связь между дисфункцией правого желудочка, повышенным уровнем тропонинов Т и I (ТрТ, ТрI) и неблагоприятным госпитальным исходом, имеется мнение, что сердечные тропонины могут использоваться для риск-стратификации больных ЛЭ. В идеале повышенный уровень тропонина должен выявлять пациентов, у которых ТЛТ будет более эффективной, чем стандартное антитромботическое лечение. С другой стороны, низкий уровень тропонинов должен идентифицировать больных низкого риска смерти, которых можно вести на дому. Для ответа на вопрос, насколько точно уровни сердечных тропонинов могут предсказывать смерть у нормотензивных пациентов с симптомами острой ЛЭ и, таким образом, быть полезными для принятия решения о тактике их ведения д-р D.Jimenez et al. выполнили мета-анализ опубликованных исследований среди больных с не массивной ЛЭ.        
Методы и ход исследования.
В систематический обзор и мета-анализ вошли исследования, опубликованные с 1980 г. по апрель 2008 г. и включавшие нормотензивных пациентов с объективно подтвержденной острой симптоматической ЛЭ, у которых измерялся уровень ТрТ или Тр I и была доложена общая смертность в подгруппах с нормальным и повышенным уровнем тропонина.
Для каждого исследования были рассчитаны отношения шансов (ОШ) летального исхода при повышенном и нормальном уровне тропонина. Статистическая гетерогенность между группами различных исследований оценивалась с помощью критериев Q-statistic (тест χ2; p<0,1) и I2- statistic (низкая гетерогенность – при I2<25%, умеренная – при I2 =25–50%, высокая – при I2>50%). Для оценки связи между чувствительностью и специфичностью тропонина для прогнозирования смерти строилась сводная характеристическая кривая и рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена. Поскольку прогностическая ценность положительного и отрицательного результата зависят от частоты исхода и мощности конкретного исследования, для оценки разделения пациентов низкого и высокого риска смерти ученые рассчитывали соответствующие отношения вероятности (ОВ). ОВ положительного результата в отношении смерти было равно числу пациентов с повышенным тропонином среди умерших больных, деленное на число пациентов с повышенным тропонином среди выживших больных. ОВ отрицательного результата в отношении смерти рассчитывалось по формуле: число пациентов с нормальным уровнем тропонина среди умерших больных, деленное на число пациентов с нормальным тропонином среди выживших больных. Ученые отдельно проанализировали исследования, в которых использовалось определение ТрТ и ТрI и их различные верхние границы нормальных значений, исследования с хорошим и плохим контролем вмешивающихся факторов.  
Результаты.
Из 596 статей отобрано 9 публикаций, удовлетворявших критериям мета-анализа. Все они вышли в печать с 2003 г. по 2008 г. Всего в исследованиях участвовало 1366 пациентов (от 28 до 458). Два наиболее крупных исследования включили 56% больных анализируемой когорты. Восемь работ были проспективными когортными исследованиями, в одной – ретроспективно анализировалась база данных рандомизированного испытания.
Верхняя граница нормы тропонинов в различных исследованиях определялась по-разному (от 0,01 нг/мл до 0,5 нг/мл). Средний возраст пациентов варьировал от 53 лет (в 2 исследованиях) до 61–72 лет (в остальных исследованиях), период наблюдения – от сроков госпитализации до 3 месяцев. Доложенная летальность составила от 1% до 15%. Определение гемодинамической стабильности («нормотензивной гемодинамики») также не было универсальным. В двух крупнейших исследованиях исключались больные с систолическим артериальным давлением < 90 мм рт. ст., признаками кардиогенного шока или острой дыхательной недостаточности, которым могли выполняться ТЛТ или хирургическая тромбэктомия. В двух работах определения «нормотензивный больной» приведено не было. В большинстве исследований первичным исходом анализа была общая смертность, в трех работах – смерть, связанная с ЛЭ. Однако только в одном исследовании оценка исходов проводилась независимым «ослепленным» комитетом, и только в шести исследованиях – коррекция на вмешивающиеся факторы.
Повышенный уровень тропонина выявлен у 377 (27,6%) нормотензивных пациентов с острой ЛЭ. Из них умерло 15,9% больных. Среди 989 пациентов с нормальным уровнем тропонина летальность составила 3,4%. Таким образом, объединенное ОШ общей смертности у больных с повышенным тропонином составило 4,26 (95% доверительный интервал 2,13–8,50; гетерогенность по тесту χ2=12,64; р=0,125). В пяти исследованиях статистической значимости не отмечено, но во всех был однонаправленный тренд к большему риску смерти у больных с повышенным тропонином. Результаты были сопоставимы в исследованиях, использовавших ТрТ (ОШ – 8,60; 2,72–27,22) и ТрI (ОШ – 2,65; 1,26–5,56); в исследованиях с дизайном высокого (ОШ – 3,18; 1,56–6,45) и низкого качества (ОШ – 15,29; 3,32–70,37). Анализ сводной характеристической кривой также показал достоверную связь между чувствительностью и специфичностью тропонина для предсказания общей смертности (коэффициент Спирмена = 0,68; р=0,046). Тем не менее, мета-анализ показал лишь несколько повышенное отношение частоты повышенного тропонина у умерших больных к частоте повышенного тропонина у выживших (ОВ – 2,26; 1,67–3,07) и лишь несколько сниженное отношение частоты нормального тропонина у умерших пациентов к частоте нормального тропонина у выживших (ОВ – 0,59; 0,39–0,88). Такие не экстремальные ОВ не позволяют точно прогнозировать шансы на летальный исход на основании повышенного тропонина и шансы на выживание при нормальном уровне тропонина.       
Выводы.
По данным мета-анализа 9 исследований, включивших 1366 нормотензивных пациентов с острой симптоматичной ЛЭ, показал, что больные с повышенным уровнем тропонина имеют 4-кратный риск смерти в ближайшем периоде. Однако с помощью измерения тропонина оказалось невозможным достоверно разделить больных на пациентов высокого и низкого риска смерти. Вполне вероятно, что анализ тропонина в сочетании с другими предикторами прогноза (индексом клинического прогноза и признаками перегрузки правого желудочка при ультразвуковом или томографическом исследованиях) позволит улучшить риск-стратификацию больных для последующего отбора на ТЛТ (при высоком риске смерти) или амбулаторное ведение (при низком риске смерти).
Источник.
Jiménez D., Uresandi F., Otero R. et al. Troponin-based risk stratification of patients with acute nonmassive pulmonary embolism: systematic review and metaanalysis. Chest. October 2009;136(4):974-82.

Статья-источник

Medline абстракт

 

*См.также:

Гипокинезия правого желудочка – предиктор ранней смерти при легочной эмболии.

О частоте смертельной легочной эмболии после прекращения первого курса антикоагулянтной терапии у пациентов с венозным тромбоэмболизмом.

У больных с легочной эмболией сохраняющаяся при выписке дисфункция правого желудочка связана с риском рецидивов заболевания.

Главная страница arrow Внутренние болезни arrow О значении сердечных тропонинов в стратификации риска больных с не массивной тромбоэмболией легочной артерии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав