Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Применение прон-позиции в терапии ОРДС. Результаты исследования Prone-Supine II. Печатать
24.12.09
Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) это состояние, характеризующееся тяжелой гипоксемией. Смертность при ОРДС достигает 45%. В 1976 году впервые было предложено применение прон-позиции (вентиляции в положении на животе) с целью оптимизации вентиляции и перфузии легких и улучшения оксигенации. На данный момент прон-позиция предлагается к применению у больных как крайняя мера при тяжелой гипоксемии. Во многих исследованиях подтверждено улучшение оксигенации при применении прон-позиции, особенно у больных с тяжелым ОРДС, но до сих пор не было определено достоверное снижение смертности. С целью определения влияния ОРДС на летальность больных, особенно больных с тяжелым ОРДС, было проведено исследование Prone-Supine II.
Методы и ход исследования.
Рандомизированное контролируемое исследование проводилось с февраля 2004 года по июнь 2008 года на базе 25 ОРИТ Италии и Испании. В исследование включались соответствующие критериям ОРДС пациенты, которым проводилась инвазивная вентиляция легких. Соотношение PaO2/FiO2 ≤ 200 мм Hg определялось при вентиляции с ПДКВ от 5 до 10 см Н2О. Пациенты с PaO2/FiO2 от 100 до 200 мм Hg стратифицировались в подгруппу умеренного ОРДС, а с PaO2/FiO2 < 100 мм Hg - в подгруппу тяжелого ОРДС. Больные в группе прон-позиции вентилировались в положении "на животе" до 20 часов в день в течение 28 дней, или до разрешения дыхательной недостаточности. В группе традиционной вентиляции применение прон-позиции допускалось как крайняя мера. Параметры вентиляции были протоколированы для обеих групп, в частности применялись объемы вдоха ограниченные 8 мл/кг массы тела, давление плато - не выше 30 см Н2О, ПДКВ и фракция кислорода изменялись одновременно (например, минимальная FiO2 0,3 при ПДКВ 5 см Н2О, максимальная FiO2 1,0 при ПДКВ 20 – 24 см Н2О). Частота дыхания подбиралась для поддержания рН крови от 7,3 до 7,45. Учитывалось применение других методик, высокочастотной вентиляции, ингаляции оксида азота, экстракорпоральной оксигенации. Регистрировались осложнения и состояния, обусловленные вентиляцией (например, потребность в седации). Для оценки состояния применялись шкалы SAPS II и SOFA. Основным исходом была смертность от любых причин в течение 28 дней. Вторичными исходами – смертность от любых причин до перевода из ОРИТ, и в течение 6 месяцев после перевода, оценка по шкале SOFA на 28-й день, и число дней без респираторной поддержки в течение 28 дней исследования.
Результаты.
В исследование было включено 344 больных. К итоговому анализу были доступны данные 342 пациентов, 168 в группе прон-позиции и 174 в группе традиционной вентиляции. 192 пациента определены в подгруппу с умеренным ОРДС, у 92 применялась прон-позиция, у 98 традиционная вентиляция. 150 больных в подгруппу с тяжелым ОРДС, 74 в группе прон-позиции и 76 в группе традиционной вентиляции соответственно. В группе прон-позиции вентиляция в течение заданных протоколом 20 часов была достигнута у 77,8% больных. В группе с применением прон-позиции соотношение PaO2/FiO2 было значительно выше, при равных уровнях ПДКВ, и одинаковых объемах вдоха и минутной вентиляции в обеих группах. Оценка по шкале SOFA существенно не различалась между группами. Смертность в обеих группах на всех этапах исследования достоверно не различалась. В течение 28 дней она составила 31% в группе прон-позиции и 32,8% в группе традиционной вентиляции, ОР 0,97, 95% ДИ (0,84 – 1,13), Р = 0,72. В подгруппе умеренного ОРДС смертность составила 25,5% и 22,5% соответственно, ОР 1,04, 95% ДИ (0,89 – 1,22), Р = 0,62. В подгруппе тяжелого ОРДС отмечался тренд на снижение летальности, не достигший статистической значимости: 37,8% в группе прон-позиции против 46,1% в группе традиционной вентиляции. ОР 0,87, 95% ДИ (0,66 – 1,14), Р = 0,31. В течение 6 месяцев умерли 47% больных из группы, в которой применялась прон-позиция и 52,3% больных из группы традиционной вентиляции; ОР 0,90, 95% ДИ (0,77 – 1,11) Р = 0,33. В подгруппе умеренного ОРДС смертность в течение 6 месяцев составила 42,6% и 43,8% соответственно; ОР 0,98, 95% ДИ (0,76 – 1,25) Р = 0,85. В подгруппе тяжелого ОРДС сохранялся недостоверный тренд на снижение летальности: 52,7% умерших в группе прон-позиции против 62,3% умерших в группе традиционной вентиляции; ОР 0,78, 95% ДИ (0,53 – 1,14), Р = 0,19.
Летальность за время нахождения в ОРИТ также существенно не различалась - 38,1% против 42%; ОР 0,94, 95% ДИ (0,79 – 1,12), Р = 0,47. Не было различий в средней оценке по шкале SOFA: 6,7 МКИ (6,2 – 7,3) в группе прон-позиции, и 6,8 МКИ (6,3 – 7,5) в группе традиционной вентиляции. Естественно, несколько меньше была оценка в подгруппе умеренного ОРДС: 6,0 МКИ (5,3 – 6,8) и 6,2 МКИ (5,5 – 6,9) соответственно. Выше оценивались больные в подгруппе тяжелого ОРДС: 7,7 МКИ (6,8 – 8,5) и 7,6 МКИ (6,7 – 8,9). Существенных различий при применении прон-позиции также не обнаружено. Не было выявлено разницы между группами ни в количестве дней без респираторной поддержки, ни в длительности ИВЛ.
У 4 больных, по 2 в каждой группе, применялись дополнительные методы терапии при жизнеугрожающей гипоксемии (во всех случаях применялась ЭКМО).
В группе, в которой применялась прон-позиция, отмечалось значительно большее число осложнений. Хотя бы одно осложнение возникло у 159 из 168 пациентов группы прон-позиции (94,6%), в то время как в группе традиционной вентиляции осложнения возникли у 133 из 174 больных (76,4%). Р < 0,001. Чаще всего возрастала потребность в седации (80,4% против 56,3%, Р < 0,001), возрастала частота кардио-васкулярных осложнений, гипотензии, аритмии, увеличения дозы вазопрессоров (72% против 54,6%, Р < 0,001) и преходящей десатурации (63,7% против 50,6%, Р = 0,01).
Выводы.
Результаты исследования Prone-Supine II в целом повторили результаты предыдущих испытаний, не выявив статистически достоверного снижения летальности при применении вентиляции в прон-позиции для терапии ОРДС. Тем не менее, сохраняется возможность применения прон-позиции при тяжелом ОРДС для уменьшения гипоксии.
Источник.
Paolo Taccone; Antonio Pesenti; Roberto Latini; et al. Prone Positioning in Patients With Moderate and SevereAcute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;302(18):1977-1984. Medline абстракт.
В том же номере JAMA опубликована редакционная статья, озаглавленная "Улучшение исходов у больных с критическими состояниями. Искушения физиологии". Автор задается вопросом, почему в течение стольких лет, при наличии большого числа исследований по данной теме, не удается сделать однозначных выводов. То же наблюдается и при исследовании других физиологических методов коррекции в интенсивной терапии, например исследовании оптимального уровня ПДКВ, высокочастотной вентиляции. Предполагается несколько причин. Во-первых, очевидны трудности с обеспечением однородности выборки, определением валидных промежуточных конечных точек исследования, а также отсутствием единых протоколов вмешательства и согласованных определений. Во-вторых, налицо недостаток диагностических возможностей, напрямую определяющих состояние органа и системы, подвергающихся воздействию. Кроме того, методы, с которыми сравнивают исследуемое вмешательство, сами не всегда строго научно подтверждены в исследованиях. И последнее, в интенсивной медицине зачастую невозможно обеспечить большой размер выборки, а малый размер делает невозможным достижение достоверных результатов. Выходами из этой ситуации видится в применении новых видов дизайна исследования, и проведении большого количества малых исследований под управлением единого координационного центра. А пока в исследованиях, где вмешательство, обладающее четким физиологическим обоснованием, показывающее ясный позитивный тренд, имеющее приемлемый профиль побочных эффектов и низкую стоимость, имеет смысл изменить традиционную трактовку результатов исследования  и внедрения результатов в практику. Это и делает автор статьи, анализируя результаты исследования Prone-Supine II. И делает вывод, что рутинное применение прон-позиции у всех больных с ОРДС нецелесообразно, но может применяться как жизнеспасающее мероприятие при тяжелой гипоксии, и в ряде случаев может рассматриваться к применению у больных с высоким риском повреждения легких при больших уровнях PEEP и FiO2. В последнем случае, принимая во внимание осложнения, связанные с прон позицией, она может применяться только при наличии соответствующих условий, в специализированных центрах.
Источник.
Arthur S. Slutsky. Improving Outcomes in Critically Ill Patients: The Seduction of Physiology JAMA. 2009;302(18):2030-2032 (doi:10.1001/jama.2009.1653)

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Применение прон-позиции в терапии ОРДС. Результаты исследования Prone-Supine II.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав