Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Исследование гормонов и фармакотерапия при эректильной дисфункции у мужчин. Клинические рекомендации американского колледжа врачей. Печатать
30.12.09
Эректильная дисфункция (ЭД) определяется как персистирующая неспособность достижения или сохранения эрекции, достаточной для совершения удовлетворительного полового акта. Считается, что ЭД, сохраняющуюся более 3 месяцев, следует рассматривать как показание для обследования пациента и возможности назначения лечения. Учитывая высокую распространенность расстройства, особенно у лиц пожилого возраста, с диабетом и сосудистой патологией, а также высокие затраты на терапию ЭД, американский колледж врачей (АКВ) рассмотрел имеющуюся доказательную базу в отношении показаний к гормональному тестированию и назначению фармакотерапии у пациентов с ЭД. 
Методы и ход исследования.
Поиск источников для систематического обзора и мета-анализа, опубликованных на английском языке до второй половины 2007 г., был выполнен в базах данных MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, PsycINFO, AMED и SCOPUS. Для оценки пользы и риска фармакотерапии ЭД отбирались рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проведенные у мужчин в возрасте 18 лет и старше. Клиническое значение рутинного определения гормонов крови у мужчин с ЭД оценивалось по данным исследований, сообщивших о частоте сниженной функции половых желез (гипогонадизма) и/или гиперпролактинемии у лиц с ЭД, а также по данным РКИ, сравнивавших гормонотерапию с контролем у мужчин с ЭД. Целью рекомендаций был синтез имеющихся доказательств для ответа на следующие ключевые вопросы: 1) какова клиническая польза рутинного гормонального тестирования (определения тестостерона и пролактина) для диагностики и эффективности терапии обратимой ЭД? 2) какова эффективность фармакотерапии ЭД? 3) какова величина риска фармакологических вмешательств при ЭД?
Результаты.
Рутинное определение гормонов применялось в 29 исследованиях (тестостерона – в 28, пролактина – в 10). Средний возраст участников варьировал от 47 до 60 лет. В целом качество исследований было оценено как низкое из-за выраженных различий в их популяциях, использовании различных методов тестирования и высокого разброса частоты доложенных гормональных нарушений. Частота низкого уровня тестостерона колебалась от 12,5% до 35%, что могло быть связано с различными характеристиками пациентов, методами измерения гормонов, критериями ЭД и гормональных нарушений или сочетания этих факторов. Поскольку доказанность того, что мужчины с ЭД чаще имеют гипогонадизм или гиперпролактинемию, чем мужчины без ЭД, значение рутинного гормонального тестирования для оценки ЭД, по мнению экспертов АКВ, остается неясным.
В 130 РКИ оценивали монотерапию ингибиторов фосфоди-эстеразы 5 типа (ИФДЭ-5) силденафила (72 РКИ), варденафила (27 РКИ), тадалафила (28 РКИ), мироденафила (2 РКИ), уденафила (1 РКИ) и в 4 РКИ непосредственно сравнивали различные ИФДЭ-5. Длительность терапии в большинстве исследований составила 12 месяцев. 85% РКИ не сообщили о маскировке терапии.
На основании имеющихся данных получены доказательства высокого качества, свидетельствующие об эффективности ИФДЭ-5 в отношении удовлетворенности половым контактом. Частота успешного полового контакта составила 69% у мужчин, принимавших силденафил, против 35,5% в группе плацебо; 68% у мужчин при терапии варденафилом против 35% в группе плацебо; 69% на фоне тадалафила против 33% в контроле. У пациентов с различной сопутствующей патологией соответствующие значения составили 69% при терапии ИФДЭ-5 против 33% в группе плацебо. Все пять ИФДЭ-5 улучшали эрекцию в сравнении с плацебо (73–88% против 26–32% соответственно), в том числе у больных сахарным диабетом, депрессией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, раком предстательной железы, рассеянным склерозом, колоректальным раком, шизофренией, почечной и печеночной недостаточностью. Улучшение эректильной функции зависело от дозы силденафила (50 мг были лучше, чем 25 мг; но 100 мг – не лучше, чем 50 мг) и варденафила (20 мг – лучше, чем 10 мг, а 10 мг – лучше, чем 5 мг), но не тадалафила (при сравнении 20 мг против 10 мг против 5 мг). Силденафил оказался более эффективным в терапии ЭД, чем препараты, не относящиеся к классу ИФДЭ-5: сублингвальный апоморфин, фентоламин, алфузозин, а также психотерапия и дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Терапия силденафилом в комбинации с другими вмешательствами (психотерапией, дигидроэрготамином, каберголином [cabergoline], аторвастатином, квинаприлом и алфузозином) сопровождалась большим улучшением эректильной функции и большей частотой успешного введения полового члена и сохранения эрекции, чем монотерапия силденафилом. РКИ, непосредственно сравнивавшие силденафил и тадалафил, были низкого качества, и их результаты не позволили экспертам АКВ дать определенное заключение о большей эффективности того или иного ИФДЭ-5 в отношении удовлетворенности половым контактом и эрекцией.
Эффективность гормональной терапии тестостероном (в виде таблеток, инъекций, геля, крема и пластыря) изучалась в 15 исследованиях, проведенных среди мужчин с ЭД и сниженной функцией половых желез (гипогонадизмом). Доказательства большей эффективности тестостерона в сравнении с плацебо, а также комбинации тестостерона с силденафилом против силденафила с плацебо, в отношении удовлетворенности половым контактом и улучшения эрекции признаны низкого качества и недостаточными для окончательного вывода.     
По данным РКИ получены доказательства высокого качества, что при терапии ИФДЭ-5 чаще, чем при приеме плацебо, встречаются нежелательные явления (головная боль, приливы, ринит, диспепсия; реже – зрительные расстройства, миалгия, тошнота, рвота, диарея, головокружение и боль в груди). Однако при этом серьезные нежелательные явления отмечены только менее чем у 2% мужчин без достоверных различий между ИФДЭ-5 и плацебо. Применение силденафила сопровождалось меньшей частотой нежелательных явлений, чем терапия препаратами, не относящимися к классу ИФДЭ-5, или его комбинацией с этими препаратами. Различий в частоте побочного действия между различными представителями ИФДЭ-5 не отмечено, однако доказательства этого были очень низкого качества.
Частота передней ишемической нейропатии зрительного нерва, не связанной с артериитом (т.е. с темпоральным артериитом или ревматической полимиалгией) при терапии ИФДЭ-5, по-видимому, не увеличивается (относительный риск – 1,02; 0,92–1,12) и составляет 4,6 случаев на 10 000 мужчин в год. Однако риск возможной ишемической нейропатии зрительного нерва, не связанной с артериитом (папиллит и/или неврит в отсутствии темпорального артериита, ревматической полимиалгии и предшествующих нейропатий зрительного нерва) при терапии ИФДЭ-5, возможно, увеличивается (абсолютный риск – 2,4 случая на 10 000 мужчин в год; относительный риск – 1,34; 1,17–1,55).
Получены доказательства очень низкого качества, что частота нежелательных явлений при терапии тестостероном (таблетки и гель) не отличается от таковой при приеме плацебо. По данным 3 РКИ, уровни простат-специфического антигена (ПСА) в группах тестостерона и плацебо не различались. Частота нежелательных явлений при комбинации тестостерона (таблетки, гель или пластырь) и силденафила была низкой и не отличалась от монотерапии силденафилом (3 РКИ; низкое качество доказанности). В том числе сходными были уровни ПСА (2 РКИ; низкое качество доказанности).          
Выводы.
Рекомендация 1. АКВ рекомендует, чтобы врачи начали терапию ИФДЭ-5 у мужчин, которые обращаются по поводу ЭД и не имеют противопоказаний к применению ИФДЭ-5 (высокая сила рекомендации и высокое качество доказанности).
Рекомендация 2. АКВ врачей рекомендует, чтобы выбор специфического ИФДЭ-5 был основан на предпочтении пациента с ЭД, основанного в том числе на простоте применения, стоимости препарата и профиле его побочного действия (слабая сила рекомендации и низкое качество доказанности).
Рекомендация 3. АКВ не может однозначно высказаться ни «за», ни «против» рутинного определения гормонов крови или гормональной терапии при ведении пациентов с ЭД (недостаточная доказательная база для определения общего баланса пользы и вреда).    
Источники.
1. Qaseem A., Snow V., Denberg T.D. et al. Hormonal testing and pharmacologic treatment of erectile dysfunction: a clinical practice guideline from the american college of physicians. Ann Intern Med. November 3, 2009;151(9):639-49.

Статья-источник

Medline абстракт

2. Tsertsvadze A., Fink H.A., Yazdi F. et al. Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. November 3, 2009;151(9):650-61.

Статья-источник

Medline абстракт

 

Главная страница arrow Внутренние болезни arrow Исследование гормонов и фармакотерапия при эректильной дисфункции у мужчин. Клинические рекомендации американского колледжа врачей.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав