Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

По сравнению с традиционной респираторной поддержкой экстракорпоральная мембранная оксигенация существенно снизижает смертность у пациентов с ОРДС: результаты исследования CESAR. Печатать
18.01.10
Несмотря на успехи последних лет смертность при остром респираторном синдроме (ОРДС) остается высокой. Выжившие пациенты часто имеют различные соматические и нервно-психические нарушения и требуют длительной реабилитации. Ведение пациентов с ОРДС связано с высоким уровнем общих затрат. При традиционном ведении часто используются высокие уровни положительного давления в дыхательных путях и высокие концентрации кислорода. При этом баротравма, волюмотравма, биотравма и токсические эффекты кислорода усугубляют легочное повреждение, вызванное первичным процессом. Альтернативные протоколы ведения таких больных с использованием экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) позволяют применять менее агрессивные параметры ИВЛ и таким образом выиграть время для лечения и восстановления.
Для того чтобы оценить безопасность, клиническую эффективность и соотношение стоимость/эффективность, Giles J Peek с соавторами провели многоцентровое рандомизированное исследование и сравнили ведение пациентов с тяжелым ОРДС по протоколу, включающему использование ЭКМО, и по протоколу традиционной респираторной поддержки.
Методы и ход исследования.
В исследовании участвовали три типа центров: а). ЭКМО центр Госпиталя Гленфилда (Великобритания), в котором проводилось лечение всех пациентов, распределенных в группу ЭКМО, б). специализированные центры интенсивной терапии в 92 госпиталях, в которых проводилась интенсивная терапия пациентов, распределенных в группу традиционной респираторной поддержки и в). транзитные отделения в 11 госпиталях, из которых пациенты переводились либо в центр ЭКМО, либо в центры традиционной респираторной поддержки, в зависимости от того, в какую группу они были рандомизированы.
В исследования включались пациенты от 18 до 85 лет с тяжелой, но потенциально обратимой дыхательной недостаточностью и оценке по шкале Murray 
3,0 и более или с декомпенсированной гиперкапнией и pH < 7,2, не смотря на адекватную традиционную (конвенционную) респираторную терапию. Обратимость состояния определялась на основании мнения одного из трех дежурных консультантов ЭКМО-центра. В исследование не включались пациенты, которым проводилась вентиляция с использованием высокого пикового давления (> 30 см вод ст) или высокого FiO2 (> 0,8) в течение более 168 часов (7 дней); пациенты с признаками внутричерепного кровоизлияния или любыми другими противопоказаниями к ограниченной гепаринизации и пациенты с какими-либо противопоказаниями к продолжению активного лечения. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 либо в группу, где планировалась ЭКМО терапия (основная группа), либо в группу, где проводилась традиционная респираторной поддержка (группа сравнения). Специфический протокол традиционной респираторной поддержки для исследования не был утвержден, но центрам было рекомендовано следовать стратегии «безопасной» вентиляции с низким объемом (4- 8 мл/кг) и низким давлением (менее 30 см вод ст). Все центры придерживались существующих стандартов практики с использованием вентиляции с переменным положительным давлением и/или высокочастотной осциляторной вентиляции. Ведение пациентов на ЭКМО (включая облегчение режимов вентиляции), проводилось в соответствии со стандартными опубликованными протоколами учреждения. Во всех случаях использовался вено-венозный режим ЭКМО.
Первичным изучаемым показателем исхода была смерть или тяжелая инвалидизация к 6 месяцам после рандомизации. Тяжелая инвалидизация определялась как привязанность к кровати и невозможность самостоятельно себя обслуживать. Ни один из включенных пациентов не имел тяжелую инвалидизацию до развития заболевания. Вторичными изучаемыми показателями исхода были: продолжительность вентиляции; использование высокочастотной осциляторной или струйной вентиляции, использование нитратов, ведение пациента в прон-позиции, использование стероидов, продолжительность пребывания в стационаре. У всех пациентов оценивался уровень активности и качество жизни через 6 месяцев после рандомизации с помощью специальных опросников.
Авторами исследования был также выполнен экономический анализ для сравнения показателей стоимость/эффективность лечения и стоимость лечения/общественная ценность изучаемых режимов лечения, для чего учитывались данные об основных статьях расходов, связанных с лечением и реабилитацией включенных пациентов и уровень восстановления их социальной активности.
Результаты.
С июля 2001 по август 2006 в исследование были включены 180 пациентов из 68 центров: 90 пациентов в группу ЭКМО терапии и 90 в группу традиционной респираторной поддержки. ЭКМО в конечном счете проводилась 68 пациентам (75%) основной группы, а большинству оставшихся пациентов (n = 17) проводилась  только традиционная респираторная поддержка, в связи с тем, что они были гемодинамически стабильны и у них удавалось достигнуть приемлемой оксигенации с помощью безопасных режимов вентиляции. Трое из пациентов, распределенных в основную группу, умерли до транспортировки, а еще двое погибли в процессе транспортировки.
Медиана продолжительности лечения была несколько короче у пациентов в группе ЭКМО. По сравнению с контрольной группой в группе ЭКМО большему числу пациентов и более продолжительное время удавалось проводить безопасную вентиляцию легких с низкими объемами и низким давлением. Стероиды чаще использовались в группе ЭКМО, чем в контрольной группе. Также почти у 50 пациентов ЭКМО группы использовалась рециркулирующая система с молекулярным альбумином в связи с дисфункцией печени. Данная методика не использовалась ни у одного пациента из группы традиционной респираторной поддержки.
В группе ЭКМО умерли к 6 месяцам или имели тяжелую инвалидность 33 (37%) пациента, а в группе традиционной респираторной поддержки – 46 (53%) пациентов; разница статистически значима: относительный риск (ОР) 0,69; 95% ДИ: 0,05 – 0,97; р = 0,03. Тяжелая инвалидность к 6 месяцам отмечалась у одного пациента группы традиционной респираторной поддержки. Еще у трех пациентов этой группы данные об состоянии к 6 месяцам не были известны исследователям. В группе ЭКМО не было случаев тяжелой инвалидности к 6 месяцам наблюдения.
Среди умерших пациентов, время от рандомизации до смерти составило 15 (3 - 41) дней в группе ЭКМО терапии и 5 (2 - 14) дней в группе традиционной терапии; разница статистически значима (лог-ранговый тест p = 0,027). Причиной смерти пациентов, распределенных в группу традиционной респираторной поддержки, чаще всего была дыхательная недостаточность, в то время как у пациентов ЭКМО группы, эта причина смерти отмечалась лишь в 24% случаев, а наиболее распространенной причиной смерти была полиорганная недостаточность (42%).
В ходе исследования имели место два случая серьезных осложнениях, связанных с изучаемым методом вмешательства. В первом случае осложнение было связано с механическим повреждением аппарата кислородной поддержки в машине скорой помощи, что привело к смерти пациента в процессе транспортировки. Во втором случае, осложнение было связано с перфорацией сосуда во время его катетеризации (перфорация была устранена, но пациент в конечном счете погиб).
По уровню качества жизни, оцененного с использованием различных опросников, не отмечалось существенных различий между группами к 6 месяцам после рандомизации.
Средняя стоимость лечения одного пациента была почти в два раза выше в группе ЭКМО по сравнению группой традиционной терапии (73 979 фунтов стерлингов против 33435 фунтов стерлингов) со средней разницей стоимости лечения 40 544 фунтов стерлингов (95% ДИ 24 799 – 56 28). Однако в Великобритании оценка экономической целесообразности проводится с учетом более высокой вероятности выживания пациентов в основной группе. Поправка на данный фактор привела к тому, что ЭКМО была признана экономически целесообразной.
Выводы.
Авторы исследования делают вывод о значительной эффективности изучаемого вмешательства. Применение ЭКМО в данном исследовании привело к повышению выживаемости без увеличения частоты развития тяжелой инвалидности. Авторы исследования рекомендуют транспортировку в практикующие ЭКМО центры всех взрослых пациентов с тяжелой, но потенциально обратимой дыхательной недостаточностью и оценкой по шкале Murray > 3,0, а также тех, у кого развивается респираторный ацидоз с pH < 7,20 при оптимальной традиционной респираторной поддержке;.
Источник.
Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1351–63. Medline абстракт.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow По сравнению с традиционной респираторной поддержкой экстракорпоральная мембранная оксигенация существенно снизижает смертность у пациентов с ОРДС: результаты исследования CESAR.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав