Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Гипотермия не влияет на развитие структурных изменений головного мозга у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Печатать
01.02.10
Гипоксически – ишемическая энцефалопатия (ГИЭП) после перенесенной перинатальной асфиксии представляет собой наиболее значимую причину смертности и заболеваемости новорожденных, ответственную за развитие почти каждого пятого случая детского церебрального паралича. Дородовые факторы имеют важное значение в развитии ГИЭП, однако при ядерно – магнитной резонансной томографии (ЯМР), выполненной в раннем неонатальном периоде, редко удается обнаружить признаки антенатального повреждения головного мозга. ГИЭП стадируется на

основании клинических симптомов либо на основании изменений, обнаруживаемых при амплитудно – интегрированной электроэнцефалографии (ЭЭГ). Основные последствия перенесенной ГИЭП – тяжелые неврологические и двигательные нарушения, однако не исключаются изменения познавательной и других функций.
Еще сравнительно недавно не существовало метода специфического лечения ГИЭП. В последнее время все чаще звучат предложения использовать гипотермию в качестве такого терапевтического средства. При этом продолжается поиск методов, позволяющих объективно доказать эффективность использования гипотермии в лечении ГИЭП.
ЯМР, по-видимому, является оптимальным методом инструментальной диагностики перинатальных повреждений центральной нервной системы. Считается, что характер и выраженность обнаруженных изменений обладают достаточной прогностической ценностью. При тяжелой ГИЭП обнаруживаются патологические процессы в области базальных ганглиев и таламуса, которые, в свою очередь, сочетаются с изменениями в определенных участках коры и в близлежащем белом веществе головного мозга. Патологическая интенсивность сигналов в области задней ножки внутренней капсулы в сочетании с изменениями в области базальных ганглиев и таламуса представляет собой надежный прогностический фактор в отношении последующих моторных нарушений. Умеренные и выраженные изменения в области базальных ганглиев и таламусе в сочетании с тяжелым поражением белого вещества головного мозга сочетаются с последующим развитием детского церебрального паралича.
В недавно опубликованном исследовании TOBY (Total Body Hypothermia for Neonatal Encephalopathy Trial) установлено, что продолжительная умеренная гипотермия не способствовала уменьшению комбинированных результатов – смертности или неврологических нарушений у детей по достижению ими возраст 18 месяцев. В тоже время применение гипотермии в сравнении со стандартным лечением сопровождалось снижением частоты детского церебрального паралича и нарушений умственного и психо – моторного развития детей. Для того, чтобы оценить влияние гипотермии на ЯМР-картину в периоде новорожденности и корелляции результатов ЯМР с тяжестью поражения ЦНС, группой исследователей проведена оценка результатов ЯМР, выполненной в неонатальном периоде у части новорожденных, включенных в исследование TOBY.
Методы и ход исследования.
Новорожденным с гестационным возрастом более полных 36 недель беременности с клиническими признаками умеренной либо тяжелой ГИЭП независимо от наличия или отсутствия судорог выполнялась амплитудно – интегрированная ЭЭГ. Методом случайной выборки в течение первых 6 часов жизни новорожденные распределялись в две группы. В контрольной группе проводилось стандартное лечение (ректальная температура поддерживалась на уровне 37±0,2°С). В основной группе лечение новорожденных осуществлялось в условиях тотальной гипотермии (ректальная температура поддерживалась в пределах 33 – 34°С в течение 72 часов). Учитывались метод родоразрешения, точный гестационный возраст, пол, масса тела при рождении, оценка по шкале Апгар, окружность головы, проведение гипотермии и возраст на момент выполнения ЯМР.
Первичный оцениваемый результат исследования – гибель ребенка и наличие тяжелых неврологических нарушений в возрасте 18 месяцев. Последние определялись как бальная оценка менее 70 по Шкале Развития Новорожденных Bayley II (величина на 2 и более стандартных отклонений ниже среднего значения), бальная оценка от 3 до 5 по Классификационной Системе оценки Основных Моторных Функций (оценка находится в пределах от 1 до 5; более высокие значения указывают на наличие серьезных нарушений), двусторонние тяжелые корковые нарушения зрения.
ЯМР выполнялось по стандартной методике с получением Т1 и Т2 – взвешенных изображений с последовательностью 1,5Т или 3Т. Анализировались только изображения, полученные в течение первых 4 недель жизни – оптимального временного интервала для обнаружения изменений, возникших в перинатальном периоде. Двумя экспертами независимо, слепым методом (специалисты не обладали информацией относительно проводимого ребенку лечения) оценивалось качество снимков, нормальная анатомия мозговых структур и характер обнаруженных нарушений. Изображения плохого качества исключались из анализа. В случаях расхождения мнений экспертов окончательное заключение выносилось коллегиально.
Тромбоз венозного синуса устанавливался на основании патологической интенсивности сигнала, полученного в зоне указанной анатомической структуры, и наличия сочетанного геморрагического венозного инфаркта в зоне данного коллектора. Субдуральные кровоизлияния классифицировались как легкие, среднетяжелые и тяжелые. Оценка остальных структур осуществлялась по стандартной методике. Умеренные либо выраженные изменения в области базальных ганглиев, таламуса и задней ножки внутренней капсулы или тяжелое поражение белого вещества головного мозга рассматривались как значимые в прогностическом отношении признаки в плане последующих нарушений неврологического развития.
Результаты.
В период с 2002 по 2006 гг. в исследование TOBY включено 325 новорожденных. ЯМР выполнена у 151 новорожденного в 22 центрах, в которых имеется возможность выполнения данного исследования в неонатальном периоде. Изображения, полученные у 12 новорожденных, оказались несоответствующего качества. Сведения об одном ребенке исключены по причине обнаружения на ЯМР достоверной мосто – мозжечковой гипоплазии. Также не включены в анализ изображения, полученные у 7 новорожденных после их гибели. Таким образом, всего проанализированы ЯМР – изображения, полученные у 131 новорожденного, из которых у 64 проводилась общая гипотермия, и у 67 – стандартное лечение.
Новорожденные обеих групп достоверно не различались по гестационному возрасту и массе тела при рождении. Средняя оценка по Апгар на 10-й минуте в обеих группах была равной 4 (р=0,36). По данным амплитудно – интегрированной ЭЭГ среди новорожденных, которым проводилась тотальная гипотермия, умеренные изменения обнаружены у 27 (42%) детей, выраженные – у 35 (55%). В контрольной группе подобные изменения установлены у 34 (51%) и 31 (46%), соответственно (р=0,32).
ЯМР проводилась в обеих группах в среднем на 8 сутки жизни (границы 2 – 30 суток). Гестационный возраст на момент проведения исследования у всех новорожденных составил более 37 недель. Соответствие описанных экспертами обнаруженных на ЯМР изменений составило более 99%. Во всех наблюдениях не обнаружено изменений, нетипичных для ГИЭП.
Проведение лечения было достоверно взаимосвязано с изменениями в базальных ганглиях и таламусе (р=0,01), белом веществе головного мозга (р=0,01) и задней ножке внутренней капсулы (р=0,03). По сравнению с контрольной группой у новорожденных, которым проводилась тотальная гипотермия, отмечалась достоверная тенденция к уменьшению выраженности изменений в базальных ганглиях и таламусе (р=0,02) и белом веществе головного мозга (р=0,02). Обнаружена зависимость возраста на момент проведения обследования с изменениями базальных ганглиев и таламуса (р=0,02), в том числе и при оценке в подгруппах с учетом выполнения ЯМР до 8 либо после 8 суток жизни (р=0,01). Однако подобной зависимости не установлено для изменений белого вещества или коры головного мозга. Патологическая картина амплитудно – интегрированной ЭЭГ достоверно коррелировала с изменениями базальных ганглиев и таламуса (р=0,001), белого вещества головного мозга (р=0,003) и задней ножки внутренней капсулы (р<0,0001).
Изменения базальных ганглиев и таламуса установлены у 38 из 64 (59%) новорожденных, которым проводилась тотальная гипотермия, и у 53 из 67 (79%) детей контрольной группы (отношение рисков [ОР] с учетом поправок – 0,36; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,15 – 0,84; р=0,02). Нормальная анатомия задней ножки внутренней капсулы обнаружена у 34 из 64 (53%) и у 23 из 67 (34%) новорожденных, пограничная картина имела место у 2 из 64 (3%) и у 5 из 67 (7%), изменения установлены у 28 из 64 (44%) и у 39 из 67 (58%), соответственно (ОР – 0,38; 95%ДИ – 0,17 – 0,85; р=0,02). Изменения белого вещества головного мозга обнаружены у 41 из 64 (64%) и у 56 из 67 (84%) новорожденных, соответственно (ОР – 0,30; 95%ДИ – 0,12 – 0,77; р=0,01). Изменения коры головного мозга установлены, соответственно, у 30 из 64 (47%) и у 42 из 66 (64%) детей (ОР – 0,62; 95%ДИ – 0,27 – 1,41; р=0,25).
Нарушения, обладающие положительной прогностической ценностью в отношении последующих неврологических отклонений (умеренные либо выраженные изменения базальных ганглиев и таламуса [2 – 3 степени], изменения задней ножки внутренней капсулы, выраженные изменения белого вещества головного мозга [3 степени]), обнаружены у 29 из 64 (45%) новорожденных основной и у 42 из 67 (63%) – контрольной групп (ОР с учетом поправок – 0,42; 95%ДИ – 0,20 – 0,92; р=0,03). Нормальная ЯМР картина выявлена, соответственно, у 22 из 64 (34%) и у 11 из 67 (16%) детей (ОР – 2,81; 95%ДИ – 1,13 – 6,93; р=0,03).
При логическом регрессионном анализе установлена достоверная взаимосвязь между выраженностью изменений, обнаруженных при амплитудно – интегрированной ЭЭГ, и патологическими процессами в базальных ганглиях и таламусе, белом веществе и задней ножки внутренней капсулы (для всех изменений р<0,0001). Кроме того выраженность изменений ЭЭГ оказалась взаимосвязана с патологическими процессами, обладающими прогностической ценностью в отношении последующих неврологических нарушений (р<0,0001), и нормальными результатами ЯМР (р=0,001). У 37 из 59 (63%) новорожденных при ЯМР, выполненной ранее 8 суток жизни, обнаружены выраженные патологические изменения, обладающие высокой прогностической ценностью в отношении последующих исходов, в то время как при томографии, выполненной после 8 суток жизни, отклонения установлены только у 34 из 72 детей (47%) (р=0,08). С учетом поправки на степень выявленных при ЭЭГ нарушений и особенности проводимого лечения при ЯМР, выполненной ранее 8 суток жизни, выраженные изменения обнаруживались чаще почти в 2,5 раза (ОР – 2,35; 95%ДИ – 1,07 – 5,14; р=0,03).
У троих новорожденных (у двух – при проведении гипотермии, у одного – при стандартном лечении) на основании ЯМР установлен тромбоз венозного синуса. Практически у каждого третьего новорожденного (36%; n=47) обнаружены внутричерепные кровоизлияния – у 25 – при проведении гипотермии, и у 22 – при стандартном лечении. Субдуральные кровоизлияния имели место у 39 детей, причем у 10 – умеренно выраженные, и у 29 – незначительные.
Отдаленные результаты лечения оценены у 130 новорожденных. Умерло 6 детей, которым проводилась тотальная гипотермия, и 11 новорожденных контрольной группы (р=0,23). По достижению возраста 18 месяцев тяжелые нарушения были установлены у 19 и 22 детей, соответственно (р=0,70). В целом в исследовании TOBY умерло 42 из 163 (0,26) детей основной группы и 44 из 162 (0,27) – контрольной группы. Частота выраженных нарушений по достижению возраста 18 месяцев составила, соответственно, 32 из 120 (0,27) и 42 из 117 (0,36).
Среди детей, которым выполнена ЯМР, у всех умерших (n=17) и у 36 из 41 (88%) с установленными впоследствии выраженными неврологическим нарушениями, при анализе томограмм установлено наличие умеренно выраженных и тяжелых изменений в области базальных ганглиев и таламуса и задней ножки внутренней капсулы мозга. У 4 из оставшихся 5 детей при наличии тяжелых неврологических нарушений в возрасте 18 месяцев жизни обнаружены незначительные изменения в области базальных ганглиев и таламуса и незначительные изменения либо нормальная ЯМР картина белого вещества головного мозга. Только у одного ребенка отсутствовали изменения в области базальных ганглиев и таламуса, однако, умеренно выраженный патологический процесс обнаружен в белом веществе. У всех 5 детей индекс интеллектуального развития был менее 70, однако бальная оценка психомоторного развития составила более 70. У 4 из 5 детей в соответствии с Классификационной Системой оценки Основных Моторных Функций количество набранных баллов составило 1, что свидетельствует о наличии минимальных нарушений.
У 11 детей с умеренными, и у 2 – с выраженными изменениями при ЯМР в области базальных ганглиев и таламусе в возрасте 18 месяцев жизни не обнаружено серьезных неврологических нарушений. Патологические изменения в области задней ножки внутренней капсулы обнаружены у 11 из данных 13 детей. У всех 13 – индекс интеллектуального и психомоторного развития составил более 70, однако, только у 5 – при использовании Классификационной Системы оценки Основных Моторных Функций бальная оценка составила 1.
У всех 34 детей с нормальными показателями неврологического развития в возрасте 18 месяцев (22 проводилась тотальная гипотермия, 12 – стандартное лечение) при ЯМР отсутствовали изменения в области базальных ганглиев и таламуса, а при оценке белого вещества мозга установлены незначительные процессы либо нормальная томографическая картина.
Прогностическая ценность умеренных либо тяжелых изменений базальных ганглиев и таламуса, тяжелого поражения белого вещества головного мозга, патологического процесса в области задней ножки внутренней капсулы в отношении смерти либо тяжелых неврологических нарушений в возрасте 18 месяцев составила 0,84 (95%ДИ – 0,74 – 0,94; 53 из 63) при проведении тотальной гипотермии, и 0,81 (95%ДИ – 0,71 – 0,91; 54 из 67) – при стандартном лечении. 
Выводы.
Проведении гипотермии при лечении ГИЭП сочеталось с меньшим поражением серого и белого вещества головного мозга. У большего числа детей, которым проводилась гипотермия, отсутствовали изменения при ЯМР. Однако прогностическая ценность ЯМР в отношении неврологических нарушений по достижению возраста 18 лет не зависела от проведения тотальной гипотермии при лечении новорожденного.
Примечательно, что при ЯМР не обнаружено атипичных изменений и увеличения частоты внутричерепных кровоизлияний либо тромботических осложнений при проведении гипотермии.
Вероятность обнаружения изменений при ЯМР зависит от постнатального возраста на момент обследования. При проведении томографии ранее 8 суток жизни выраженные изменения мозговых структур обнаруживались чаще. На основании изложенного, авторы предполагают, что у новорожденным с выраженными проявлениями ГИЭП ЯМР необходимо проводить, по – возможности, максимально рано в неонатальном периоде. С другой стороны, многие изменения, обнаруженные на первой неделе жизни ребенка, впоследствии самостоятельно подвергаются обратному развитию. На основании проведенного анализа, исследователи не смогли установить оптимальный возраст ребенка, страдающего ГИЭП, в котором необходимо провести дополнительное ЯМР – обследование. Вероятно, оптимальный возраст на момент проведения данного обследования составляет 8 дней жизни, когда результаты ЯМР обладают достаточной прогностической ценностью независимо от характера проводимого лечения.
ЯМР в неонатальном периоде можно рассматривать как метод, позволяющий обнаружить прогностические маркеры и оценить эффективность лечения, а также рекомендовать выполнение томографии с целью объективизации результатов последующих исследований.
Источник:
Rutherford M., Ramenghi L.A., Edwards A.D., et al. Assessment of brain tissue injury after moderate hypothermia in neonates with hypoxic–ischaemic encephalopathy: a nested substudy of a randomised controlled trial. Lancet Neurology, November 6, 2009, DOI:10.1016/S1474-4422(09)70295-9.

См. также

Влияние лечебной гипотермии на отдаленные результаты выхаживания новорожденных с тяжелой гипоксической энцефалопатией.

Главная страница arrow Неонатология arrow Гипотермия не влияет на развитие структурных изменений головного мозга у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав