Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Норадреналин против дофамина при лечении шока: эффект одинаковый, осложнений меньше. Печатать
12.03.10
Нелеченный шок неизбежно ведёт к повреждению клеток и смерти. Лечение шока в общих чертах заключается во внутривенных инфузиях, вазопрессорах и органной поддержке. При выборе вазопрессора сейчас рекомендуют начинать с дофамина (прекурсор норадреналина),  так как считается, что он, воздействуя на дофаминовые рецепторы, усиливает кровоток во внутренних органах. Однако обсервационные исследования и небольшие рандомизированные клинические исследования (РКИ) показали, что у больных с шоком на дофамине летальность выше.

Европейские учёные во главе с д-ром Daniel De Backer из Брюссельского университета, члены группы SOAP II (Sepsis Occurence in Acutely Ill Patients, сепсис у острых больных) провели крупное РКИ, проливающее свет на вопрос о выборе вазопрессора. Результаты исследования опубликованы в New England Journal of Medicine за 4-е марта 2010 г.
Методы и ход исследования.
Исследование проходило в восьми клиниках Бельгии, Австрии и Испании с 19.12.03 по 6.10.07. Принимались больные не моложе 18 лет, с шоком. Диагноз шока ставился на основании слкдующих симптомов: среднее АД < 70 мм рт.ст., не реагирующее на жидкостную нагрузку (минимум 1000 мл кристаллоидов или 500 мл коллоидов внутривенно, если не было повышения ЦВД > 12 мм рт. ст. или давления заклинивания легочной артерии > 14 мм рт. ст.), признаки нарушения микроциркуляции (нарушение сознания, сосудистый рисунок, диурез менее 0,5 мл/кг.час, лактат крови выше 2 мМ/л). Исключались больные уже получавшие вазопрессоры на протяжении > 4-х часов, с тяжёлыми нарушениями ритма сердца (фибрилляция предсердий > 160 в мин., желудочковая тахикардия), больные со смертью мозга. Больных рандомизировали либо на на дофамин, либо на норадреналин, причём исследуемые препараты были приготовлены в специальных флаконах или шприцах так, что медицинский персонал не знал о распределении больных по группам. Назначение препаратов проводилось ступенчато, с прибавкой дозы дофамина в 2 мкг/кг в минуту, а норадреналина - 0,02 мкг/кг в минуту, до достижения максимальных доз соответственно 20 мкг/кг.мин. и 0,19 мкг/кг.мин. Если эффекта не было, открыто добавляли норадреналин, адреналин или вазопрессин. Дофамин по открытому протоколу не использовали. После 28 дня от рандомизации выбор препаратов оставляли на усмотрение лечащего врача. Основная конечная точка: летальность к 28 дню. Среди вторичных конечных точек - летальность реанимационная, госпитальная, 6 и 12-месячная, длительность пребывания в ОРИТ, число дней без органной поддержки, время до стабилизации гемодинамики (среднее АД 65 мм рт.ст.), изменения показателей гемодинамики, применение инотропных агентов. Набор в исследование проводился до достижения статистической значимости по различию (или отсутствию различия) между двумя группами, основной анализ проводился по назначенному лечению.
Результаты.
Всего в исследование вошли 1679 человек, 858 из которых были рандомизированы в группу  дофамина, а 821  - в группу норадреналина. Все больные прослежены до 28 дня, 1656 (98,6%) больных  - до выписки из стационара, 1443 (85,9%) - до 6 мес. и 1036 (61,7%) до 12 мес. после рандомизации. По основным клинико-демографическим показателям различий между группами не было. Больше всего было больных с септическим шоком, 1044 человека (62,2%), следом шли больные с кардиогенным шоком, 280 (16,7%), гиповолемическим шоком 263 (15,7%). На ИВЛ находились 615 (71,7%) больных группы дофамина и 580 (70,6%) норадреналина, соответственно 63 (7,3%) и 61 (7,4%) были на диализе. Гидрокортизон получали 344 больных группы дофамина (40,1%) и 326 (39,7%) – группы норадреналина. Среди больных с септическим шоком рекомбинатный активированный человеческий протеин C получили 102 человека (18,8%) в группе дофамина и 96 (19,1%) в группе норадреналина.
Среднее АД в первые 12-24 ч было несколько выше в группе норадреналина, в дальнейшем разница исчезала. Дозировки испытуемых препаратов между группами не различались. В группе дофамина норадреналин по открытому протоколу добавляли чаще (26% против 20%, p < 0,001), однако дозы дополнительного норадреналина между группами не различались. Адреналин в обеих группах назначался одинаково часто (3,5% и 2,3% больных, p = 0,1), равно как и вазопрессин (по два больных, 0,2%, в каждой группе, p = 0,67). Добутамин чаще назначали в группе норадреналина, однако через первые 12 ч от рандомизации в группе дофамина доза добутамина была выше.
Среднее время достижения стабилизации гемодинамики составило 6,3 ± 5,6 ч. в группе дофамина и 6,0 ± 4,9 ч. в группе норадреналина, p = 0,35. Объём в/в инфузий в первые сутки был выше в группе дофамина, хотя в последующем объёмы инфузий выравнялись. Диурез в группе дофамина в первые 24 ч был выше, в последующем разница нивелировалась и общий баланс жидкости между группами не различался. В первые 36 ч. ЧСС больше повышалась в группе дофамина, остальные показатели гемодинамики, уровень лактата, сатурация гемоглобина кислородом не различались.
По основному исходу (летальность к 28 дню) различий между группами не было: 52,5% против 48,5% (отношение шансов, ОШ 1,17, 95% доверительный интервал, ДИ 0,97–1,42, p = 0,10); не различались и летальность в ОРИТ (50,2% против 45,9%, ОШ 1,19, 95% ДИ 0,98–1,44, p = 0,07), летальность в стационаре (59,4% против 56,6%, ОШ 1,12, 95% ДИ 0,92–1,37, p = 0,24), равно как  и 6 и 12 мес. летальность. В группе норадреналина было больше дней без потребности в исследуемом препарате и в добавочных вазопрессорах, однако по длительности пребывания в отделении реанимации, по числу дней без органной поддержки различий между группами не было. Причины смерти между группами не различались, за исключением рефрактерного шока, который чаще наблюдался в группе дофамина (p = 0,05). Самым частым осложнением было нарушение ритма сердца. Оно отмечалось всего у 309 больных (18,4%), чаще всего встречалась фибрилляция предсердий (266 больных, 86,1%). В дофаминовой группе нарушений сердечного ритма было больше: 207 (24,1%) против 102 (12,4%), p < 0,001, чаще всего встречалась фибрилляция предсердий. Исследуемый препарат пришлось отменить у 65 больных, у 52 (6,1%) в группе дофамина и у 13 (1,6%) в группе норадреналина (p < 0,001). По другим неблагоприятным событиям различий между группами не было. Анализ в подгруппах, созданных в зависимости от причины шока, показал, что различия в исходах между больными не было, за исключением подгруппы больных с кардиогенным шоком, где 28-дневная летальность у больных на дофамине была выше (p = 0,03).
Выводы.
Данное крупнейшее в своём роде РКИ убедительно показало, что летальность у больных с шоком не зависела от того, получали ли они дофамин или норадреналин. При этом в группе дофамина чаще встречались нарушения сердечного ритма и выше была летальность при кардиогенном шоке. Последнее противоречит текущим рекомендациям использовать именно дофамин как вазопрессор первого звена у больных с кардиогенным шоком. В сопутствующей редакционной статье д-р Jerrold H. Levy, из универститета Эмори в г. Атланта, штат Джорджия высоко оценивает работу авторов, хотя отмечает и недостатки: относительно небольшой объём инфузии, выбранный для жидкостной нагрузки, отсутствие теоретических обоснований эквипотенциальности дозировок норадреналина и дофамина. Результаты этого исследования кладут конец распространённой точке зрения, что норадреналин повышает риск смерти у больных с шоком, заканчивает свой комментарий д-р Jerrold H. Levy.
Источники:
De Backer et al Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock.
N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89. Медлайн абстракт.
Jerrold H. Levy, M.D. Treating Shock — Old Drugs, New Ideas.  N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):841-3.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Норадреналин против дофамина при лечении шока: эффект одинаковый, осложнений меньше.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав