Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

О необходимости строгого контроля частоты сердечных сокращений при постоянной форме фибрилляции предсердий. Результаты исследования RACE II. Печатать
29.03.10
Доказано, что при постоянной форме фибрилляции предсердий (ФП) стратегия контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) является не менее эффективной в сравнении со стратегией сохранения синусового ритма*. Однако оптимальный уровень ЧСС при ФП не установлен. Тем не менее, современные рекомендации предлагают следовать строгому контролю ЧСС (от 60 до 80 ударов в минуту в покое и от 90 до 115 ударов в минуту при умеренной физической нагрузке). Предполагается, что достижение такой ЧСС будет сопровождаться уменьшением клинической симптоматики, улучшением качества жизни и переносимости физической нагрузки, приведет к меньшему риску сердечной недостаточности и, наконец, увеличит выживаемость пациентов. С другой стороны, строгий медикаментозный контроль ЧСС может увеличивать риск таких побочных эффектов как брадикардия, синкопе, необходимость использования кардиостимулятора.
В проспективном многоцентровом рандомизированном открытом исследовании RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation: a Comparison between Lenient versus
Strict Rate Control II) проверялась гипотеза, что у больных с постоянной ФП «мягкий» контроль ЧСС будет не менее клинически эффективным (noninferiority), чем «жесткий» контроль ЧСС.  
Методы и ход исследования.
Исследование RACE II было проведено в 33 центрах Голландии. Набор участников проводился с января 2005 г. по июнь 2007 г. Критерии включения: постоянная форма ФП не менее 12 месяцев, возраст не более 80 лет, ЧСС в покое выше 80 ударов в минуту, использование пероральных антикоагулянтов (или аспирина при низком риске тромбоэмболии).
Участники исследования рандомизировались в группы «мягкого» и «жесткого» контроля ЧСС. Первый подход предполагал достижение с помощью препаратов (бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальция, дигоксина) ЧСС в покое менее 110 ударов в минуту. Второй подход требовал достижение ЧСС покоя не более 80 ударов в минуту, ЧСС при умеренной физической нагрузке – не более 110 ударов в минуту.
В обеих группах ЧСС покоя измерялась с помощью электрокардиограммы (ЭКГ), зарегистрированной через 2–3 минуты нахождения пациента в положении лежа. В группе «жесткого» контроля ЧСС также измерялась при умеренной нагрузке длительностью 25% максимального времени,  полученного при велоэргометрии. После достижения целевой ЧСС в группе «жесткого» контроля проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ для оценки брадикардии.
В период подбора урежающей терапии участники осуществляли амбулаторные контрольные визиты каждые 2 недели. Оценка клинических событий проводилась через 1, 2 и 3 года наблюдения. Исследование было остановлено 30 июня 2009 г. после достижения 3-летнего срока наблюдения у первых участников.
Первичными конечными точками служила комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью, инсультом, системной эмболией, массивным кровотечением или аритмическим событием (устойчивая желудочковая тахикардия, остановка сердца, жизнеугрожающие эффекты препаратов для контроля ЧСС, имплантация кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора). Вторичные исходы включали компоненты первичной конечной точки, смерть от любой причины, симптомы и функциональное состояние.      
Результаты.
В группу «мягкого» контроля ЧСС включено 311 пациентов, в группу «жесткого» контроля – 303 пациента. Обе группы были сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам, за исключением большей частоты ИБС, использования статинов и большего диастолического артериального давления (АД)  в группе «мягкого» контроля.
После подбора урежающей терапии средняя ЧСС в группе «мягкого» контроля составила 93±9 ударов в минуту против 76±12 в группе «жесткого» контроля (р<0,001). Через 1, 2 года и в конце исследования средняя ЧСС в группе «мягкого» контроля составила 86±15, 84±14 и 85±14 ударов в минуту соответственно против ЧСС в группе «жесткого» контроля 75±12, 75±12 и 76±14 соответственно (р<0,001 для всех сравнений). Целевые значения ЧСС покоя достигли 97,7% пациентов группы «мягкого» контроля и 67,0% больных группы «жесткого» контроля (р<0,001). Участники первой группы совершили меньше амбулаторных визитов (75 против 684; р<0,001) и использовали меньшее количество препаратов для контроля ритма и меньшие их дозировки.
Первичная конечная точка зафиксирована у 38 и 43 пациентов в группах «мягкого» и «жесткого» контроля соответственно. Таким образом, 3-летняя кумулятивная частота первичных исходов составила 12,9% и 14,9% (отношение рисков [ОР] – 0,84; 90% доверительный интервал [ДИ] 0,58–1,21), что соответствовало запланированным критериям не меньшей эффективности «мягкого» контроля в сравнении с «жестким» для различия частот (р<0,001) и ОР (р=0,001). После коррекции межгрупповых различий в частоте ИБС, использования статинов и АД ОР незначительно уменьшился до 0,80 (90% ДИ 0,55–1,17).
В группах «мягкого» и «жесткого» контроля умерли 17 и 18 больных соответственно (3-летняя частота – 5,6% и 6,6%; ОР – 0,91; 90% ДИ 0,52–1,59), в том числе от сердечно-сосудистой причины – 8 и 7 пациентов. К окончанию исследования клинические симптомы, связанные с ФП, отмечали 45,6% больных группы «мягкого» контроля против 46,0% в группе «жесткого» контроля (р=0,92), в том числе: одышку (30,0% против 29,6%; р=0,90), утомляемость (24,4% против 22,6%; р=0,63), сердцебиение (10,6% против 9,5%; р=0,66). Одинаковой оказалась и выраженность сердечной недостаточности по NYHA. В группах «мягкого» и «жесткого» контроля ЧСС I функциональный класс отмечен у 70,0% пациентов против 70,4%; II класс – у 23,3% против 23,4%; III класс – у 6,7% против 6,2% соответственно (р=0,74 для всех сравнений).
При анализе подгруппы пациентов с высоким риском системной эмболии (счет по шкале CHADS2 ≥ 2 баллов) первичная конечная точка отмечена у 17/133 пациентов в группе «мягкого» контроля против 25/108 в группе «жесткого» контроля (р<0,001 для не меньшей эффективности). У больных низкого риска частота первичных исходов также оказалась сопоставимой: 21/178 против 18/195 (р=0,02 для не меньшей эффективности).
Выводы.
В исследовании RACE II у больных с постоянной формой ФП «мягкий» контроль ЧСС оказался не менее эффективным в сравнении с «жестким» контролем ЧСС в отношении основных клинических событий на протяжении 3 лет наблюдения. Более того, менее строгий контроль ЧСС был удобнее для пациентов и врачей, т.к. потребовал меньшее число контрольных визитов и обследований.
В редакционном комментарии д-р Paul Dorian (Division of Cardiology, St. Michael's Hospital, Toronto) замечает, что небольшой срок наблюдения в исследовании может быть недостаточным для развития ремоделирования миокарда при относительно высокой ЧСС при ее менее строгом контроле. Тем не менее, результаты исследования показали, что абсолютное следование рекомендациям по строгому контролю ЧСС при ФП более не может рассматриваться как целесообразное. Вместо этого можно рекомендовать коррекцию терапии в зависимости от клинической симптоматики. Другими словами, следует лечить пациента, а не ЭКГ, заключает приглашенный редактор.
Источник.
Van Gelder I.C., Groenveld H.F., Crijns H.J. et al. Lenient versus Strict Rate Control in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2010 Mar 15. [Epub ahead of print].

Статья-источник

Medline абстракт

* См. также:

Что выбрать при застойной сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий – контроль синусового ритма или частоты сердечных сокращений?

У женщин с персистирующей фибрилляцией предсердий предпочтителен контроль частоты сердечных сокращений.

Функциональное состояние больных с фибрилляцией предсердий. Данные исследования AFFIRM.

Главная страница arrow Кардиология arrow О необходимости строгого контроля частоты сердечных сокращений при постоянной форме фибрилляции предсердий. Результаты исследования RACE II.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав