Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Педиатрам по прежнему сложно прогнозировать тяжесть течения инфекции на основании ее первичных клинических проявлений. Печатать
29.03.10
Тяжелые инфекции (ТИ) остаются одной из главных причин заболеваемости и смертности детей в развитых странах. Так, в Великобритании острые инфекции – это повод 4 обращений к врачу за 12 месяцев на 1 ребенка первого года жизни. Дети с гипертермией составляют пятую часть всех пациентов детских отделений неотложной помощи (ОНП). Инфекции – причина 20% детской смертности в Англии, Уэльсе и Северной Ирландии. Необходимость ранней и точной диагностики ТИ, начиная с первого обращения пациента к врачу, остается проблемой клинической медицины и стимулирует продолжающиеся поиски надежных предикторов.
Идентификация клинических симптомов, имеющих значение для подтверждения либо исключения возможной ТИ на амбулаторном этапе медицинской помощи детям – цель систематического обзора,  проведенного Европейской Научно-исследовательской Рабочей Группой по Распознаванию ТИ.
Методы и ход исследования.
В результате поиска по электронным базам данных (Medline, Embase, DARE, CINAHL) первоначально было отобрано 1939 исследований, посвященных ТИ у детей (1982-2007). В последующим отбор проводили по шести критериям: 1) дизайн (включали исследования, в которых изучали диагностические или прогностические критерии); 2) участники исследования (дети без сопутствующих заболеваний в возрасте от 1 мес до 18 лет); 3) место (амбулаторная помощь); 4) исход (ТИ); 5) оцениваемые симптомы (возможность анализа на амбулаторном этапе); 6) достаточное число данных. Для количественной оценки диагностической значимости симптомов подсчитывали коэффициент вероятности (КВ) наличия (положительный КВ) или отсутствия (отрицательный КВ) для каждого клинического признака. Клинические симптомы с положительным КВ (>5,0) считали знаком опасности, то есть симптомом, предвещающим ТИ, и отмечали красным флажком; симптомы с отрицательным КВ (<0,2) считали исключающим признаком.
Результаты.
В окончательный анализ включили всего 30 исследований. Большинство из них были проведены в ОНП, в том числе четыре – в детских ОНП, и лишь одно – в медицинском учреждении общей практики. Медиана распространенности ТИ составила 15,4%. В 15 исследованиях учитывали комбинированные исходы ТИ, включая сепсис, бактериемию, менингит, пневмонию и мочевую инфекцию; в пяти – только бактериемию, в трех – менингит; в двух – пневмонию, менингококковую инфекцию или гастроэнтерит с дегидратацией.
Диагностическая ценность повышенной температуры зависела от распространенности ТИ в месте исследования. Позитивную значимость гипертермия имела лишь в местах с минимальной распространенностью ТИ, где подъем температуры >400С повышал вероятность заболевания у ребенка с 0,8% до 5%. Напротив, отсутствие высокой температуры (<38,5–38,90С) было самым значимым признаком исключения ТИ в местах с их высокой распространенностью; хотя этот симптом в некоторых из этих центров не имел диагностической ценности.  
Только в одном исследовании, проведенном на уровне первичного звена, к знакам опасности ТИ отнесли «родительское беспокойство» о том, что заболевание у ребенка отличается от предыдущих (КВ=14,4), и «интуиция врача», что «что-то не так» (КВ=23,5). Наибольшую диагностическую значимость в отношении циркуляторных или респираторных нарушений имели такие симптомы как цианоз (КВ=2,66-52,20), тахипноэ (1,26-9,78), одышка (1,11-9,30) и расстройства периферического кровообращения (2,39-38,80). Во всех исследовательских центрах менингеальные симптомы (2,57-275,00), петехиальная сыпь (6,18-83,70) и отсутствие сознания/кома (19,80-155,00) относились к важным знакам опасности.   
Сам по себе один клинический признак не имел диагностической значимости для исключения ТИ, в то время как сочетание нескольких симптомов могло быть использовано для исключения вероятности ТИ. Например, диагноз пневмонии наименее возможен (КВ=0,07), если у ребенка нет одышки и отсутствует «родительское беспокойство».
Результаты анализа показали, что в большинстве исследований  Йельская Шкала (США), которая используется для оценки состояния ребенка с лихорадкой в возрасте от 1,5 месяцев до 3 лет, имела низкую информационную значимость для подтверждения (положительный КВ=1,1-6,7) либо исключения (отрицательный КВ=0,16-0,97) диагноза ТИ.
Среди клинических симптомов, оказавшихся наименее полезными для верификации или исключения диагноза ТИ, были кашель, головная боль, боли в животе, рвота, диарея, пониженное питание, проявления инфекции верхних отделов респираторного тракта.
Выводы.
Систематический обзор исследований, проведенных в течение последних 25 лет, подтвердил, что для достоверной диагностики ТИ у детей на этапе первичного звена медицинской помощи информационную ценность имеют такие грозные клинические проявления как менингеальные симптомы, петехиальная сыпь, отсутствие сознания у ребенка. К знакам опасности (высокой вероятности) гемоциркуляторных и респираторных нарушений вследствие ТИ относятся цианоз, тахипноэ, одышка, расстройства периферического кровотока. Отмеченные клинические признаки согласуются с данными исследований, проведенных по инициативе ВОЗ в развивающихся странах, и их следует использовать в рутинной клинической практике. Лихорадка >400С имеет высокую диагностическую значимость лишь в регионах с низкой распространенностью ТИ у детей.   
Один из основных выводов обзора, который противоречит рекомендациям  из Руководства по  Детским Болезням (ВОЗ, 1977), состоит в том, что диагноз ТИ детям в развитых странах ставить очень трудно. Даже наличие знаков опасности с высоким КВ (например, лихорадки >400С) повышает возможность правильной диагностики заболевания на этапе первичного звена лишь на 5%. Авторы подчеркивают необходимость в этих целях использования сочетаний симптомов.
В редакторском комментарии Martin Dawes подтверждает выводы авторов о том, что одышка, нарушения периферической гемоциркуляции и петехиальная сыпь – это хорошо известные врачам проявления ТИ. Гораздо меньше обзор дает информации о возможностях исключения ТИ (кроме пневмонии). Низкая диагностическая ценность такого симптома как гипертермия обусловлена, в том числе, и бесконтрольным использованием родителями жаропонижающих средств. Хотя еще 85 лет назад обсуждался вопрос о возможности использования лихорадки для диагностики детских болезней. Но и в 2010 году мы не знаем, как эффективно распознать либо отвергнуть тяжелое заболевание у ребенка, заключает Martin Dawes.
Источник.
Ann Van den Bruel et al. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 2010; 375: 834–45. Medline абстракт.

Главная страница arrow Педиатрия arrow Педиатрам по прежнему сложно прогнозировать тяжесть течения инфекции на основании ее первичных клинических проявлений.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав