Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

К вопросу о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии после имплантации покрытых коронарных стентов. Печатать
12.04.10
Раннее прекращение приема клопидогреля после имплантации стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), признано важным фактором риска поздних тромбозов стента*. Поэтому в современных рекомендациях указывается на необходимость применения клопидогреля в дополнение к аспирину после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) не менее 12 месяцев, если у пациента отсутствует высокий риск кровотечения. Тем не менее, оптимальная продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) после имплантации СВЛ, а также соотношение риска и эффективности при ее длительном (более года) использовании, не определены. В этой связи ученые из Южной Кореи провели анализ объединенной базы данных двух рандомизированных клинических исследований (РКИ).
Методы и ход исследования.
В РКИ REAL-LATE (Correlation of Clopidogrel Therapy Discontinuation in Real-World Patients Treated with Drug-Eluting Stent Implantation and Late Coronary Arterial Thrombotic Events) и ZEST-LATE (Evaluation of the Long-Term Safety after Zotarolimus-Eluting Stent, Sirolimus-Eluting Stent, or Paclitaxel-Eluting Stent Implantation for Coronary Lesions – Late Coronary Arterial Thrombotic Events) были прослежены пациенты с имплантированными СВЛ, у которых на момент рандомизации прошло не менее 12 месяцев после ЧКВ и стандартной ДАТ, и при этом не было больших нежелательных сердечно-сосудистых событий и массивных кровотечений. В дополнение к терапии низкодозовым аспирином (100–200 мг в сутки) участники рандомизировались на продолжение открытого приема клопидогреля (75 мг в сутки) или его отмену. Исключались больные, у которых отмечались противопоказания к ДАТ (геморрагические диатезы, большие геморрагии в анамнезе) или имелись установленные показания к продолжению терапии клопидогрелем (например, недавно перенесенный острый коронарный синдром). Базовая терапия включала статины, бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Первичной конечной точкой анализа было развитие инфаркта миокарда (ИМ) или смерти от сердечной причины. Основными вторичными исходами были комбинация смерти от любой причины, ИМ, инсульта, тромбоза стента, повторной реваскуляризации; комбинация ИМ, инсульта и смерти от любой причины; комбинация ИМ, инсульта и смерти от сердечной причины; массивные кровотечения по классификации TIMI.
Контрольные визиты проводились каждые 6 месяцев. Во время визита оценивался клинический статус, проведенные вмешательства, клинические исходы, нежелательные явления и приверженность к антитромбоцитарной терапии. 
Результаты.
С июля 2007 г. по сентябрь 2008 г. в 22 центрах Южной Кореи было включено 2701 пациентов, из которых 1357 больных рандомизированы в группу ДАТ и 1344 – в группу монотерапии аспирином. Средний возраст участников составил 62 года, женщин было 30%, больных сахарным диабетом – 26%. Примерно половина участников имела многососудистое поражение коронарных артерий, более 60% – острый коронарный синдром в качестве показания к первоначальному ЧКВ. Чаще всего использовались стенты, выделяющие сиролимус (57%), затем паклитаксел (24%) и реже – зотаролимус (19%). Почти 90% пациентов были рандомизированы через 12–18 месяцев после ЧКВ. Медиана наблюдения составила 19,2 месяцев после рандомизации и 33,2 месяца после первоначального ЧКВ. За время наблюдения приверженность назначенной терапии в группе ДАТ превышала 90% в первые 12 месяцев и 80% за 24 месяца, в группе монотерапии аспирином – 90% в течение обоих сроков.
В течение исследования зарегистрировано 33 смерти, в том числе 21 – от сердечной причины, 17 ИМ, 13 инсультов, 9 определенных тромбозов стента по классификации Academic Research Consortium**. Повторные реваскуляризации миокарда выполнены у 62 пациентов. Большие кровотечения отмечены у 4 больных, ни одно из них не было смертельным.
За 2 года наблюдения частота событий первичной конечной точки составила 1,8% в группе ДАТ против 1,2% в группе аспирина (отношение рисков [ОР] – 1,65; 95% доверительный интервал 0,80–3,36; р=0,17). Также не отмечено статистически значимых межгрупповых различий по частоте вторичных конечных точек и их отдельных компонентов. Однако комбинация ИМ, инсульта и смерти от любой причины и комбинация ИМ, инсульта и смерти от сердечной причины едва не достигли достоверности (ОР – 1,73; 0,99–3,00; р=0,051 и ОР – 1,84; 0,99–3,45; р=0,06 соответственно), демонстрируя тренд к большему риску нежелательных событий в группе ДАТ. Частота массивных геморрагий в группах не различалась (3 – в группе ДАТ, 1 – в группе аспирина; р=0,35).  
Выводы.
Анализ объединенной базы 2 РКИ (REAL-LATE и ZEST-LATE) не выявил преимуществ продолжения ДАТ более 12 месяцев после имплантации СВЛ в сравнении с монотерапией аспирином в отношении снижения риска основных сердечно-сосудистых событий. Однако из-за меньшего, чем предполагалось, числа событий первичной конечной точки, в данном исследовании не достигнуто достаточной статистической мощности, чтобы сделать определенное заключение о безопасности прекращения приема клопидогреля через 12 месяцев после ЧКВ. 
Приглашенный редактор Peter B. Berger замечает, что полученные результаты не должны изменить существующей практики ввиду целого ряда ограничений исследования. В частности, был выполнен промежуточный анализ продолжающихся РКИ; их статистическая мощность оказалась недостаточной; участники имели относительно низкий риск на момент выполнения ЧКВ; более 17% пациентов в группе ДАТ досрочно прекратили прием клопидогреля и более 6% больных группы аспирина вновь начали принимать клопидогрель; в течение первого года много участников в обеих группах получали еще один антиагрегант цилостазол. Обнаруженная тенденция к большему сердечно-сосудистому риску при продолжении ДАТ, по мнению ученого, скорее всего, обусловлена игрой случая, поскольку не подтверждается результатами других исследований***. До завершения текущих РКИ, посвященных вопросу продолжительности ДАТ после ЧКВ, лечащие врачи (и пациенты) должны более полагаться на клиническую целесообразность длительной ДАТ, нежели на представленные данные, заключает редактор.  
Источники.
Park S.J., Park D.W., Kim Y.H. et al. Duration of Dual Antiplatelet Therapy after Implantation of Drug-Eluting Stents. N Engl J Med. 2010 Mar 15. [Epub ahead of print]

Статья-источник

Medline абстракт

Berger P.B. Optimal Duration of Clopidogrel Use after Implantation of Drug-Eluting Stents - Still in Doubt. N Engl J Med. 2010 Mar 15. [Epub ahead of print]

Статья-источник

Medline абстракт

* См. также:

 Подострые и поздние тромбозы стентов, покрытых лекарствами. 

Как долго следует принимать клопидогрель в эру покрытых стентов? Проблема требует срочного решения. 

После прекращения приема клопидогреля эффективность покрытых стентов снижается? Данные исследования BASKET-LATE. 

Недостаточная антитромбоцитарная активность клопидогреля – сильный независимый предиктор тромбоза покрытых стентов.

Долгосрочная эффективность и безопасность имплантации покрытых коронарных стентов. Анализ рандомизированных испытаний.

Тромбозы покрытых стентов. Долгосрочные результаты рандомизированных испытаний.

Пути профилактики преждевременного прекращения двойной антитромбоцитарной терапии после коронарного стентирования.

**К вопросу о поздних тромбозах покрытых стентов. Доклад рабочей группы американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции.

***Длительная двойная антитромбоцитарная терапия во вторичной профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости. Результаты испытания CHARISMA.

Главная страница arrow Кардиология arrow К вопросу о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии после имплантации покрытых коронарных стентов.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав