Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Нефропротективный эффект зависит от выбранной антигипертензивной терапии. Вторичный анализ исследования ACCOMPLISH. Печатать
12.04.10
В настоящее время комбинированная антигипертензивная терапия рекомендуется у пациентов с артериальным давлением (АД), превышающим целевой уровень на 20/10 мм рт. ст. При этом в США в комбинацию первой линии рекомендуется включать тиазидный диуретик. В исследовании ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) впервые было показано, что комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) беназеприла с антагонистом кальция (АК) амлодипином более эффективно снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в сравнении с комбинацией ИАПФ и тиазидного диуретика (ТД) гидрохлоротиазида [1]. В данном исследовании был запланирован вторичный анализ сравнения эффективности данных комбинаций в отношении прогрессирования хронического заболевания почек (ХЗП). Результаты этого анализа были опубликованы в очередном номере журнала Lancet за 3 апреля 2010 г.
Методы и ход исследования.
ACCOMPLISH – проспективное рандомизированное двойное слепое клиническое исследование, проведенное в США, Швеции, Норвегии, Дании и Финляндии. Включались пациенты артериальной гипертензией (АГ) в возрасте 55 лет и старше при наличии высокого сердечно-сосудистого риска (с анамнезом коронарных событий, инфаркта миокарда, процедур реваскуляризации, инсульта, ХЗП, заболеванием периферических артерий, гипертрофией левого желудочка или сахарным диабетом). Подробный дизайн исследования и анализ первичных конечных точек были доложены ранее [1]. Запланированной вторичной конечной точкой, касающейся прогрессирования ХЗП, были удвоение уровня креатинина сыворотки или развитие конечной стадии ХЗП (клиренс креатинина <15 мл/мин/1,73 м2 или потребность в гемодиализе). Другие «почечные» конечные точки включали сочетание прогрессирования ХЗП и смертность (общую и сердечно-сосудистую), динамику альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Отдельный анализ был проведен в группе больных с имеющимся ХЗП (СКФ ≤46 мл/мин/1,73 м2 у женщин и ≤55 мл/мин/1,73 м2 у мужчин) и у лиц в возрасте 65 лет и старше.  
Результаты.
Исследование было завершено досрочно через 2,9±0,4 лет наблюдения из-за явного клинического преимущества комбинации ИАПФ+АК. В ходе испытания участники достигли примерно одинакового уровня АД: 131,6/73,3 мм рт. ст. в группе ИАПФ+АКК (n=5744) и 132,5/74,4 мм рт. ст. в группе ИАПФ+ТД (n=5762), хотя статистические различия по систолическому и диастолическому АД были в пользу первой комбинации (оба р<0,001). Контроль АД (<140/90 мм рт. ст.) был получен у 75% и 72% пациентов групп ИАПФ+АКК и ИАПФ+ТД соответственно.
При терапии беназеприлом и амлодипином отмечено меньше событий, относящихся к прогрессированию ХЗП, чем в группе беназеприла и гидрохлоротиазида: 113 (2,0%) против 215 (3,7%) соответственно. Это выразилось в снижении риска данной вторичной конечной точки на 48% (отношение риска [ОР] – 0,52; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,41–0,65; р<0,0001).  Комбинация показателей прогрессирования ХЗП и общей смертности также оказалась меньше в группе ИАПФ+АК: 346 событий (6,0%) против 465 событий (8,1%) в группе ИАПФ+ТД (ОР – 0,73; 95% ДИ 0,64–0,84; р<0,0001).
У пациентов с исходным ХЗП (в почти 60% случаев это была диабетическая нефропатия) прогрессирование нефропатии между группами сравнения не достигло значимых статистических различий: 16 событий у 561 пациента в группе ИАПФ+АК против 17 событий у 532 больных в группе ИАПФ+ТД (4,8% против 5,5% соответственно; ОР – 0,78; р=0,48). Добавление к этой точке сердечно-сосудистой смерти также не привело к статистической достоверности (8,4% против 9,7%; ОР – 0,79; р=0,39).
Анализ остальных вторичных конечных точек показал более медленное снижение СКФ в группе ИАПФ+АК, чем в группе ИАПФ+ТД: -0,88 мл/мин против -4,22 мл/мин соответственно (р=0,01), в том числе среди пациентов с исходным ХЗП: +1,6 мл/мин против -2,3 мл/мин соответственно (р=0,001).
У 585 больных (5,1% популяции исследования) при включении отмечена альбуминурия >33,9 мг/ммоль (по отношению альбумина к креатинину мочи). На последнем визите контрольные данные получены у 446 пациентов. Снижение альбуминурии оказалось более выражено при комбинации ИАПФ с диуретиком (на -63,8% против -29,0% в группе ИАПФ+АК; р<0,001), в том числе и среди больных с исходным ХЗП (-26,8% против +2,9% соответственно; р=0,0001). Среди 2207 пациентов с исходной микроальбуминурией к концу исследования меньше больных группы ИАПФ+АК возвратились к нормоальбуминурии, чем при терапии ИАПФ и диуретиком (n=463, 41,7% против n=750,
68,3% соответственно; p=0,0016). Аналогично в подгруппе 585 пациентов с исходной альбуминурией выше 33,9 мг/ммоль нормо- или микроальбуминурия реже отмечались к концу исследования при терапии ИАПФ+АК, чем при лечении ИАПФ+ТД (n=146, 49,7% против n=251, 89,6% соответственно; p=0,0012).      
Выводы.
В исследовании ACCOMPLISH показано, что у больных АГ высокого сердечно-сосудистого риска комбинированная антигипертензивная терапия ИАПФ+АК в большей степени замедляет прогрессирование нефропатии, чем комбинация ИАПФ+ТД, при сопоставимом снижении АД. Причина большего антипротеинурического эффекта комбинации ИАПФ+ТД остается не выясненной.
Таким образом, при выборе первоначальной комбинированной антигипертензивной терапии предпочтение следует отдавать сочетанию ИАПФ+АК, учитывая ее больший нефропротективный эффект в сравнении с комбинацией ИАПФ+ТД. Тем не менее, сравнение эффективности данных комбинаций требуется изучить среди пациентов с более выраженной (протеинурической) стадией ХЗП, заключают авторы публикации.
Источник.
Bakris G.L., Sarafidis P.A., Weir M.R. et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet. April 3, 2010;375(9721):1173-81.

Статья-источник

Medline абстракт

1. В качестве антигипертензивной терапии комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция превзошла комбинацию ингибитора АПФ и диуретика. Данные испытания ACCOMPLISH.

См. также:

О нефропротективной эффективности блокаторов рецепторов ангиотензина. Мета-анализ рандомизированных испытаний.

Действительно ли блокаторы ренинангиотензиновой системы оказывают дополнительный ренопротективный эффект?

Сравнение ренопротективного действия диуретика, ингибитора АПФ и антагониста кальция

Телмисартан не замедляет развития нефропатии? Данные исследования TRANSCEND.

Ренопротективный эффект комбинации рамиприла и телмисартана: больше минусов, чем плюсов. Данные испытания ONTARGET.

Блокатор ренина алискирен продемонстрировал дополнительный ренопротективный эффект при диабетической нефропатии. Данные испытания AVOID.

У детей с хронической болезнью почек жесткий контроль уровня артериального давления тормозит развитие почечной недостаточности. Результаты международного исследования ESCAPE.

Главная страница arrow Кардиология arrow Нефропротективный эффект зависит от выбранной антигипертензивной терапии. Вторичный анализ исследования ACCOMPLISH.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав