Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эндоскопическое лигирование или пропранолол для профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода Печатать
02.05.05

Без профилактического лечения больные циррозом печени с варикозными узлами в пищеводе имеют 25%-40% риск развития кровотечения в течение 2 лет. Степень риска кровотечения связана с классом тяжести по Чайлду-Пью, размером варикозного узла и наличием красных пятен на нем, градиентом печеночно-венозного давления. Профилактическое использование неселективных β-блокаторов пропранолола и надолола является стандартным, поскольку в ряде исследований показана их способность снижать давление в воротной вене, уменьшать кровоток в варикозных узлах и, тем самым, снижать риск кровотечений из пищевода.

Эндоскопическое лигирование варикозных узлов с помощью эластических колец доказало свою эффективность для предотвращения повторных кровотечений, даже в сравнении со склеротерапией. В 3 гепатологических центрах США проведено проспективное исследование двух терапевтических подходов – лигирования варикозных узлов и длительного приема  пропранолола для профилактики первого кровотечения у больных циррозом печени, ожидающих ее трансплантации.

Методы и ход исследования.

В исследование включены 62 больных циррозом печени различной этиологии, имеющих высокий риск развития кровотечения из варикозных вен пищевода (узлы более 5 мм в диаметре или 3-4 мм с красными пятнами на них). Из них половина пациентов рандомизирована на перевязку варикозных узлов с помощью нового устройства  multishot ligating device (the Saeed Six-Shooter, Wilson-Cook Inc., Winston-Salem), позволяющего за одно введение устанавливать несколько лигирующих колец. Другие больные получали пропранолол длительного действия в начальной дозе 80 мг/сутки с последующим ее титрованием до достижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 25% ниже исходной, но не реже 50 ударов в минуту.

Конечными точками служили: документированное эндоскопически пищеводное кровотечение или другие кровотечения, связанные с портальной гипертензией, осложнения эндоскопического лечения и лечения β-блокатором, смерть от кровотечения из расширенных вен пищевода.

Средняя длительность наблюдения составила 15 месяцев.

Результаты.

В обеих группах больные были сопоставимы по этиологии заболевания, тяжести его по классификации Чайлда, размерам варикозных узлов в пищеводе.

В группе эндоскопической терапии во время первой манипуляции было наложено 5,9±0,2 лигатур. За последующие 2-4 визита перевязано соответственно 5,1±0,3, 4,4±0,4 и 3,8±1,0 узлов. Только у единичных больных потребовалось выполнить более 4 процедур. Эрадикация всех дистальных варикозных узлов проведена у 71% пациентов. У 9  больных (29%) до завершения курса эндоскопического лечения выполнена трансплантация печени. Не было зафиксировано ни одного серьезного осложнения, связанного с выполнением манипуляции. Не зарегистрировано ни одного кровотечения и ни одного смертельного исхода.

В группе медикаментозной терапии средняя доза пропранолола составила 86,9±6,3 мг/сутки (максимальная 160 мг/сутки). Средняя ЧСС достигла 59±1 ударов в минуту. За время наблюдения у 2 больных развилась симптоматическая артериальная гипотензия и АВ-блокада первой степени, и препарат был отменен. У 4 пациентов развилось кровотечение из вен пищевода, потребовавшее реанимационных мероприятий, переливания крови и экстренного эндоскопического лигирования варикозных узлов. Трансплантация печени проведена у 8 больных (25,8%). В течение 21 месяца наблюдения умерло 4 больных.

Исследование было прекращено досрочно, поскольку эндоскопическое лечение показало свое явное преимущество над медикаментозной терапией. Частота осложнений в группе пропранолола была значительно выше, чем в группе лигирования узлов (6/31 против 0/31; р=0,0098). В том числе выше была частота пищеводных кровотечений (4/31 против 0/31; р=0,0443) и кумулятивная смертность (4/31 против 0/31; р=0,0443). Кроме того, стоимость эндоскопической и медикаментозной терапии (с учетом госпитализаций, борьбы с кровотечениями и т.д.) была сопоставимой.

Выводы.

У больных с тяжелым циррозом печени, ожидающих ее трансплантации, профилактическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода с высоким риском кровотечения предпочтительнее медикаментозной профилактики пропранололом.

По мнению авторов,  требуются дальнейшие исследования для решения вопроса о возможности улучшения функции печени и прогноза у больных с тяжелым циррозом с помощью профилактического лигирования варикозных вен пищевода.

Источник.

Jutabha R., Jensen D.M., Martin P. et al. Randomized Study Comparing Banding and Propranoll to Prevent Initial Variceal Hemorrhage in Cirrhotics With High-Risk Esophageal Varices. Gastgoenterology. Apr. 2005;128:870–881.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Эндоскопическое лигирование или пропранолол для профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав