Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Новая прогностическая модель риска рецидива венозных тромбозов и эмболий. Печатать
29.04.10
Риск рецидива тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной эмболии (ЛЭ), т.н. венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), как правило, низкий после события, спровоцированного травмой, хирургической операцией, иммобилизацией, беременностью или терапией эстрогенами. Напротив, частота рецидивов спонтанного (неспровоцированного) заболевания обычно высокая. Современные подходы к оценке риска рецидива неспровоцированного ВТЭ включают учет таких его детерминант как клинические факторы и различные лабораторные маркеры тромбофилии, в том числе такие глобальные параметры коагуляции как Д-димер и генерация тромбина in vitro*. Тем не менее,

несмотря на определенные достижения, стратификация риска рецидива ВТЭ, а значит и предполагаемая продолжительность терапии антикоагулянтами (АК), у конкретного пациента в повседневной практике не разработаны.
В этой связи австрийские ученые предложили модель оценки риска рецидивов ТГВ и ЛЭ после первого неспровоцированного события ВТЭ, названную ими Венской предсказательной моделью (Vienna Prediction Model).  
Методы и ход исследования.
В исследование были включены взрослые пациенты, обследованные в 1992–2008 гг. в 4 центрах тромбозов Вены. Участники исследования имели первый эпизод ВТЭ, по поводу которого был проведен курс пероральной терапии АК продолжительностью не менее 3 месяцев. Исключались больные с ТГВ или ЛЭ, развившимися на фоне операции, травмы, беременности, заместительной терапии женскими половыми гормонами,  рака,  с дефицитом антитромбина, протеинов С или S, наличием волчаночного антикоагулянта.
ТГВ подтверждался результатами венографии или цветной дуплексной ультрасонографии. Диагноз ЛЭ верифицировался с помощью вентиляционно-перфузионного сканирования или спиральной компьютерной томографии.
Пациенты включались в исследование после прекращения приема АК. Конечной точкой исследования были симптомные рецидивы ТГВ или ЛЭ, подтвержденные инструментально.
Для разработки предсказательной модели отбирались такие установленные ранее клинические факторы риска рецидива ВТЭ как возраст, пол, локализация ТГВ, индекс массы тела, а также лабораторные показатели (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина G20210A, содержание Д-димера и генерации тромбина in vitro).       
Результаты.
Популяцию исследования составили 929 пациентов (средний возраст – 54 года, женщины – 40%). Наблюдение продолжалось в среднем 43,3 месяца. Рецидивы ВТЭ отмечены у 176 (18,9%) больных: ТГВ – у 100 пациентов, ЛЭ – у 76 человек, в том числе 3 случая закончились летально. У 160 больных рецидив ВТЭ развился спонтанно, у 16 пациентов – после хирургической операции или травмы. Таким образом, кумулятивная вероятность рецидива по Каплану–Мейеру через 2, 5 и 10 лет составила 13,8%, 24,6% и 31,8% соответственно. При этом в течение первого года частота рецидивов была наибольшей (8,9%), снижаясь в последующие годы (5,4%, 3,6%, 4,0%, 5,4%, 0,9%, 5,6%, 1,5%, 2,0%, 0%, 6,1%).
При многофакторном анализе (модель пропорциональных рисков Кокса) независимыми предикторами риска рецидива ВТЭ оказались: мужской пол (отношение рисков [ОР] – 1,90; 95% доверительный интервал 1,31–2,75), проксимальный ТГВ (ОР против дистального ТГВ – 2,08; 1,16–3,74), ЛЭ (ОР против дистального ТГВ – 2,60; 1,49–4,53), повышенный уровень Д-димера (ОР для удвоения – 1,27; 1,08–1,51).
На основании полученных предикторов авторы построили предсказательную модель, выраженную в виде номограммы (рис.), с помощью которой можно рассчитать индивидуальный риск и кумулятивную вероятность рецидива ВТЭ.
 

 
Рис. Номограмма для расчета риска в баллах и кумулятивной частоты рецидива ВТЭ. Для значения параметра (пола, локализации и уровня Д-димера) нужно соединить соответствующую шкалу с верхней шкалой и узнать количество баллов для данного параметра. Затем по сумме полученных баллов вычислить частоту рецидива ВТЭ за 12 и 60 месяцев по нижним шкалам. Например, у мужчины с ЛЭ и уровнем Д-димера 743 мкг/л сумма баллов составит 217 (60+90+67), что соответствует риску рецидива 7,9% в течение года и 28,5% в течение 5 лет. У данного больного рецидив ВТЭ развился через 14 месяцев наблюдения.
Модель была подвергнута внутренней валидизации, т.е. проверке правильности стратификации риска на той же популяции участников. Рассчитанный с помощью модели индивидуальный риск хорошо соответствовал реальной частоте рецидивов ВТЭ.  
Выводы.
Использование разработанной модели может улучшить стратификацию риска рецидива ВТЭ у больных, перенесших первый эпизод неспровоцированных ТГВ или ЛЭ и не имеющих выраженных тромбофилических дефектов. Тем самым, полагают исследователи, у пациентов с рассчитанным низким риском рецидива ВТЭ следует рассмотреть возможность ограниченной во времени терапии АК.
Тем не менее, до использования в реальной клинической практике данная модель должна пройти внешнюю валидизацию (проверку на других популяциях больных) или может использоваться для стратификации риска в рандомизированных клинических исследованиях, изучающих оптимальную продолжительность применения АК при неспровоцированном ВТЭ, заключают авторы публикации. 
Источник.
Eichinger S., Heinze G., Jandeck L.M., Kyrle P.A. Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism: the Vienna prediction model. Circulation. April 13, 2010;121(14):1630-6.
Статья-источник  Medline абстракт

Калькулятор для расчета риска рецидива ВТЭ доступен по ссылке http://www.meduniwien.ac.at/user/georg.heinze/zipfile/ViennaPredictionModel.zip

 

*См.:

Клинические и лабораторные предикторы рецидива венозных тромбозов.

Существует ли оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии при венозном тромбоэмболизме?

Правило для выявления больных с тромбоэмболией легочной артерии низкого риска.

У больных идиопатическим венозным тромбоэмболизмом необходим углубленный поиск вероятного ракового заболевания.

О безопасности прекращения антикоагулянтной терапии при венозном тромбоэмболизме.  

К вопросу об оптимальной продолжительности антикоагулянтной терапии венозного тромбоэмболизма. Данные рандомизированного испытания.

При идиопатическом венозном тромбоэмболизме продолжительность терапии антикоагулянтами может зависеть от содержания d-димера.

Роль d-димера в прогнозировании рецидивов венозного тромбоэмболизма. Мета-анализ проспективных исследований.

О частоте смертельной легочной эмболии после прекращения первого курса антикоагулянтной терапии у пациентов с венозным тромбоэмболизмом.

Диагностика и лечение венозного тромбоэмболизма в общеврачебной практике. Практические рекомендации Американской Академии Семейных Врачей и Американского Колледжа Врачей.

Главная страница arrow Внутренние болезни arrow Новая прогностическая модель риска рецидива венозных тромбозов и эмболий.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав