Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

О долгосрочной эффективности рутинной инвазивной стратегии у больных острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. Печатать
21.06.10
Проведенные рандомизированные клинические испытания (РКИ) и мета-анализы показали противоречивые результаты относительно долгосрочной эффективности рутинной инвазивной стратегии (РИС) в лечении пациентов острыми коронарными синдромами (ОКС) без подъема сегмента ST в сравнении с избирательным отбором больных для коронарной интервенции*.
Группа ученых из Великобритании, Нидерландов и Швеции, проводившие крупные РКИ FRISC-II (Fragmin and Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease), ICTUS (Invasive
Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes) и RITA-3 (Randomized Trial of a Conservative Treatment Strategy Versus an Interventional Treatment Strategy in Patients with Unstable Angina), выполнили мета-анализ  индивидуальных данных участников этих исследований. Целью мета-анализа было, во-первых, выяснение 5-летней эффективности РИС в сравнении с селективной инвазивной стратегией (СИС) в отношении частоты смерти от сердечно-сосудистой причины и инфаркта миокарда (ИМ) и, во-вторых, оценка зависимости результатов от исходного риска пациентов.
Методы и ход исследования.
Во всех РКИ сравнивались результаты РИС и СИС. Однако популяции больных ОКС без подъема сегмента ST несколько различались. РИС определялась как ранняя коронароангиография (от 24 до 48 ч – в ICTUS, в пределах 72 ч – в RITA-3  и в течение 7 суток от момента рандомизации – в исследовании FRISC-II) с последующей чрескожной или хирургической реваскуляризацией миокарда. При СИС пациенты велись консервативно с направлением на ангиографию и реваскуляризацию только в случае рефрактерной или прогрессирующей стенокардии, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (или в случае гемодинамической или электрической нестабильности в РКИ ICTUS). Кроме того, в испытаниях FRISC-II и ICTUS перед выпиской выполнялся нагрузочный тест для выявления ишемии миокарда с установленными критериями для направления на коронарную интервенцию в группе СИС.
Первичным исходом мета-анализа была комбинация сердечно-сосудистой смерти и нефатального ИМ. Вторичные исходы включали общую смертность и нефатальный ИМ по отдельности. 
Результаты.
В группу РИС включено 2721 пациент, в группу «консервативной» стратегии (СИС) – 2746 больных. Средний возраст участников составил 63,3 года, мужчины – 68%, индекс массы тела – 27,2 кг/м2. Смещение сегмента ST при поступлении отмечено у 47,3% пациентов, в том числе депрессия ST в исследовании FRISC-II – у 47,1%, в ICTUS – у 44,6% и в RITA-3 – у 36,5% больных. В последнем РКИ уровни тропонина при поступлении не определялись.
Из пациентов, рандомизированных на РИС, почти две трети (64,1%) подверглись реваскуляризации во время первоначальной госпитализации, 71,8% – в течение первого года и 73,3% – в течение 3 лет. Соответствующие частоты реваскуляризации в группе СИС составили 17,6%, 41,6% и 47,8%.
За 5 лет наблюдения частота первичного комбинированного исхода оказалась ниже при РИС, чем при СИС: 14,7% против 17,9% соответственно (отношение риска [ОР] – 0,81; 95% доверительный интервал 0,71–0,93; р=0,002). При этом основная польза была достигнута за счет снижения нефатального ИМ (10,0% при РИС против 12,9% при СИС; ОР – 0,77; р=0,001) при пограничной достоверности снижения смерти от сердечно-сосудистой причины (6,8% против 8,1% соответственно; ОР – 0,83; р=0,068). Различий между стратегиями в отношении общей смертности не получено: 10,6% при РИС против 11,7% при СИС (ОР – 0,90; р=0,19).
По данным многофакторного анализа независимыми предикторами сердечно-сосудистой смерти и нефатального ИМ были возраст (увеличение на каждые 5 лет), сахарный диабет, перенесенный в  прошлом ИМ, депрессия ST при поступлении, артериальная гипертензия, низкий (<25 кг/м2) или высокий (≥35 кг/м2) индекс массы тела, рандомизация на РИС (ОР – 0,76; р<0,0001).
На основании данных предикторов была создана упрощенная шкала оценки риска больных ОКС без подъема сегмента ST. Для отнесения к категории риска требуется сложить баллы каждого из факторов риска: для возраста <60 лет – 0 баллов, для 60–64 лет – 1 балл, для 65–69 лет – 2 балла, для 70–74 лет – 3 балла, для 75 лет и более – 5 баллов; для сахарного диабета – 4 балла; для перенесенного ИМ – 3 балла; для артериальной гипертензии – 1 балл; для депрессии ST – 2 балла; для индекса массы тела <25 кг/м2 – 1 балл, для ≥35 кг/м2 – 2 балла (см. номограмму). Низкий риск сердечно-сосудистой смерти и ИМ соответствовал сумме от 0 до 4 баллов, промежуточный (умеренный) – от 5 до 8 баллов, высокий – 9 баллов и выше.
При анализе основных клинических исходов оказалось, что наибольшее абсолютное снижение риска смерти от сердечно-сосудистой причины при применении РИС произошло у пациентов высокого риска (13% популяции) – на 11,1% (ОР – 0,68; 95% доверительный интервал 0,53–0,86). У больных умеренного (29% популяции) и низкого (56% популяции) риска польза РИС была небольшой: снижение частоты основных исходов на 3,8% (ОР – 0,81; 0,66–1,01) и на 2,0% (ОР – 0,80; 0,63–1,02) соответственно в сравнении с СИС.
Выводы.
Мета-анализ индивидуальных данных участников трех крупных РКИ показал, что, несмотря на различия в дизайне испытаний, усовершенствование технологий и сопутствующей терапии, применение РИС улучшает 5-летний прогноз пациентов ОКС без подъема сегмента ST в отношении смерти от сердечно-сосудистой причины и ИМ. При этом наибольшая польза отмечена у больных высокого сердечно-сосудистого риска, который может быть выявлен при поступлении с помощью простых клинических характеристик.  
Источник.
Fox K.A., Clayton T.C., Damman P. et al. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. J Am Coll Cardiol. 1 June 2010;55(22):2435-45.

Статья-источник

Medline абстракт

*См.

При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST ранняя инвазивная стратегия эффективнее, чем отсроченная. Но только у больных высокого риска. Данные исследования TIMACS.

У женщин с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST инвазивная стратегия не всегда более эффективна, чем консервативная терапия. Данные мета-анализа рандомизированных исследований.

Сравнение эффективности рутинной и избирательной инвазивной стратегий при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.

Ранняя инвазивная стратегия при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST показала свое преимущество в мета-анализе современных испытаний.

5-летние итоги ранней инвазивной стратегии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (по данным испытания FRISC-II).

Неудача ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (1-летние итоги исследования ICTUS).

Успех ранней инвазивной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом без подъема ST.

Нужен ли рутинный отбор больных с острыми коронарными синдромами для инвазивного вмешательства?

Номограмма для оценки риска сердечно-сосудистой смерти и ИМ в течение 5 лет

Главная страница arrow Кардиология arrow О долгосрочной эффективности рутинной инвазивной стратегии у больных острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав