Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Ранняя трахеотомия не приводит к заметному снижению частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Печатать
21.06.10
Продлённая интубация трахеи чревата такими последствиями как травма дыхательных путей, инфекции, дискомфорт больного, вынуждающий вводить высокие дозы седативных препаратов. Поэтому согласно текущим клиническим рекомендациям, в случаях когда  ИВЛ длится более трёх недель, больному накладывают трахеотомию. Однако многие известные специалисты предпочитают раннюю трахеотомию, которая, как они предполагают, защищает больных от вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) и улучшает исходы. Доказательная база под такой точкой зрения противоречива, поэтому коллектив авторов из Италии во главе с д-ром Terragni из университета в г. Турине предпринял крупное рандомизированное контролированное испытание (РКИ), призванное прояснить вопрос о пользе ранней трахеотомии. Их результаты опубликованы в Journal of American Medical Association за 21 апреля 2010 г.
Методы и ход исследования.
РКИ проходило в 12 отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в Италии с июня 2004 по июнь 2008 гг. Включались больные старше 18 лет, находившиеся на ИВЛ в связи с острой дыхательной недостаточностью в течение 24 часов. Другими критериями включения был подсчётом по шкале SAPS (упрощённая шкала острых нарушений физиологии) от 35 до 65 баллов, по шкале органной недостаточности SOFA - не менее 5, а также отсутсвие лёгочной инфекции, т.е. клинический балл по шкале лёгочной инфекции < 6 (баллом от 0 до 2 оценивались выделения из трахеи, наличие инфильтратов на рентгенограмме ОГК, повышение температуры, лейкоцитоз крови, отношение PaO2/FiO2). Исключались беременные женщины, больные с ХОЗЛ, с анатомическими деформациями органов грудной клетки и шеи, включая зоб, с новообразованиями шеи, с раком пищевода, трахеи или лёгких в анамнезе, больные, которым в прошлом уже накладывали трахеотомию, с инфекциями мягких тканей шеи, со злокачественные заболевания крови. Через 48 ч. после включения в исследование больных рандомизировали в две группы: на раннюю (через 6–8 дней после интубации трахеи) трахеотомию и на позднюю трахеотомию (через 13–15 дней). Рандомизировали тех больных, у которых PaO2 было не более 60 мм рт. ст. при FiO2 как минимум 50% и ПДКВ равном 8 см водного столба, а подсчёт SOFA оставался ≥ 5 и у которых сохранялась необходимость в ИВЛ.
Не всем рандомизированным больным трахеотомия действительно проводилась. Ее отменяли, если а) больному становилось лучше (PaO2 > 60 мм рт.ст. при FiO2 < 50% и ПДКВ менее 8 см водн. ст), б) смерть больного была неизбежной, в) при внутричерепном давлении ≥15 мм рт. ст. и выше и/или перфузионном мозговом давлении < 60 мм рт.ст., г) при тромбоцитопении < 50 000 на 1 мкл и других нарушениях коагулограммы за сутки до операции. Больные, которым трахеотомия не проводилась, всё равно включались в анализ по назначенному лечению.
Основным исходом считалась накопительная частота развития ВАП в течение 28 дней после рандомизации. Среди вторичных исходов - число дней без ИВЛ, число дней вне ОРИТ, выживаемость больных, длительность пребывания в стационаре и в учреждениях по уходу, летальность через год.
ИВЛ проводилась в положении полусидя. Назначение седативных и анальгетиков, отлучения от аппарата проводилось по протоколу, принятому в лечебном учреждении.
Результаты.
В исследование вошли 600 человек, 419 из которых были рандомизированы (209  – в группу ранней трахеотомии, 210 – поздней). В группе ранней трахеотомии операцию выполнили 145 больным, в среднем через 7 ± 1 день. 119 больных подвергнуты трахеотомии в группе поздней трахеотомии, в среднем через 14 ± 1 день от интубации трахеи. В анализ по назначенному лечению вошли все 419 больных. По клинико-демографическим характеристикам больные не различались. 40% больных в группе ранней и 36% - в группе поздней трахеотомии оказались в ОРИТ по не-хирургическим причинам. В обеих группах подсчёт SOFA и показатели оксигенации по мере пребывания в стационаре ухудшались. Трахеотомии проводились прямо в отделении реанимации. В большей части случаев(72% в ранней и 73% в поздней группах) операция проводилась по методике Григгса (дилатационная трахеотомия, при которой одноимённые щипцы проводятся по проводнику), а остальным - по методике PercuTwist (с применением специального бужа с винтовой резьбой, который вкручивается через мягкие ткани по проводнику). Осложнения, связанные с трахеотомией, наблюдались в обеих группах в 39% случаев (57 больных в группе ранней трахеотомии и 46 в группе поздней трахеотомии). Осложнения эти были не тяжёлыми и не смертельными: гипоксия, 7 (5%) и 5 (4%) больных, воспаление стомы, 22 (15%) и 18 (15%) больных соответственно в группах ранней и поздней трахеотомии.
По основному исходу различия между группами не достигли статистический значимости. ВАП развилась у 30 больных в группе ранней трахеотомии (14%, 95% ДИ 10%–19%) и у 44 больных в группе поздней трахеотомии (21%, 95% ДИ 15%–26%), p = 0,07.
Медиана числа дней без ИВЛ была значительно больше в группе ранней трахеотомии  - 11 (межквартильный интервал, МКИ 0–21) против 6 (МКИ 0–17),  p = 0,02. Равно как и длительность пребывания вне ОРИТ в первые 28 дней: 0 (МКИ 0–13) против 0 (0–8), p = 0,02. По 28-дневной выживаемости различий между группами не было, выжили соответственно 154 (74%, 95%ДИ 68–80) и 144 (68%, 95%ДИ 63–75) больных в группах ранней и поздней трахеотомии, p = 0,25.
Медиана длительностм пребывания в стационаре между группами не различались: 31 день (МКИ 17–49) в группе ранней трахеотомии против 32 дней (МКИ 18–59) в группе поздней трахеотомии. Данные по летальности через год известны для 292 выписанных больных, 144 в группе ранней и 148 в группе поздней трахеотомии. В ранней группе выжили 72 больных (50%, 95% ДИ 41%–61%) против 63 больных (43%, 95% ДИ 34%–52%) в группе поздней трахеотомии, p = 0,25. В учреждения долговременного ухода перевели 56 больных (39%) группы ранней трахеотомии и 53 (36%) больных группы поздней трахеотомии, p = 0,92.
Многофакторный анализ показал, что отношение шансов (ОШ) развития ВАП в группе ранней трахеотомии по сравнению с группой поздней трахеотомии составило 0,66 (95% ДИ 0,42–1,04), ОШ того, что больной останется на ИВЛ  - 0,70 (95% ДИ 0,56–0,87), ОШ того, что больной останется в ОРИТ  - 0,73 (95% ДИ 0,55–0,97) и смерти  - 0,80 (95% ДИ 0,56–1,15).
Выводы.
Трахеотомия, проведенная через 6 - 8 дней после интубации трахеи не дала значительных преимуществ в плане развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. В редакционном комментарии д-ра Damon Scales и Niall Fergusson из университета в Торонто, отмечают, что нет ясных общепринятых критериев, с какого дня считать ИВЛ продлённой, и до какого дня трахеотомия всё ещё остаётся ранней. Тем не менее по результатам этого хорошо спланированного исследования клиницисты получили ясную информацию: нет нужды в трахеотомии в первые две недели ИВЛ. Иногда врачи должны просто подождать, заключают авторы комментария.
Источник.
Pier Paolo Terragni; Massimo Antonelli; Roberto Fumagalli; et al. Early vs Late Tracheotomy for Prevention of Pneumonia in Mechanically Ventilated Adult ICU Patients A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010;303(15):1483-1489 (doi:10.1001/jama.2010.447)
Абстракт медлайн:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20407057
Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Ранняя трахеотомия не приводит к заметному снижению частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав