Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

При коронарном стентировании следует руководствоваться физиологической значимостью стеноза, а не только анатомической степенью сужения. Данные испытания FAME. Печатать
20.07.10
Реваскуляризация коронарных стенозов, вызывающих ишемию миокарда, приводит к улучшению прогноза и качества жизни пациентов с коронарной болезнью сердца (КБС). Для стенозов, которые не провоцируют ишемию, эффективность коронарных вмешательств менее определена. Хотя при коронароангиографии (КАГ) функциональная тяжесть стенозов часто недооценивается или переоценивается, этот метод остается стандартом в определении места коронарной интервенции, в частности при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) с имплантацией стентов. Другим перспективным подходом для выбора целевого поражения является определение парциального коронарного резерва (fractional flow reserve; FFR) – отношения максимального кровотока в суженном месте коронарной артерии к нормальному максимальному кровотоку, которое при значениях 0,80 и менее свидетельствует о высокой вероятности индукции ишемии миокарда.
В рандомизированном исследовании Fractional Flow Reserve versus Angiography
for Multivessel Evaluation (FAME) проводилось сравнение клинической эффективности ЧКВ, выполненной на основании только КАГ (стандартный подход) и на основании определения FFR в дополнение к КАГ (физиологический подход).   
Методы и ход исследования.
В исследование включались пациенты с многососудистой КБС, определенной при наличии анатомических стенозов ≥50%, по крайней мере, в 2 основных коронарных артериях. Больные острым инфарктом миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST могли включаться в исследование, но не ранее 5 суток с момента заболевания. Исключались пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии, перенесенным коронарным шунтированием, кардиогенным шоком, выраженной извитостью или кальцинозом коронарных артерий, предполагаемой продолжительностью жизни менее 2 лет.
При стандартном подходе (группа КАГ) ЧКВ всех анатомически выраженных стенозов выполнялось по традиционной методике. При физиологическом подходе (группа FFR) сначала для каждого стеноза с помощью коронарного катетера для измерения давления (Radi Medical Systems) определялся FFR. Этот показатель измерялся во время максимальной гиперемии, вызванной введением аденозина (140 мкг/кг/мин) через центральную вену, и рассчитывался как отношение среднего давления дистальнее коронарного стеноза к среднему давлению в аорте. При диффузном атеросклерозе выделялось наиболее тяжелое поражение. При тотальной окклюзии артерии FFR условно определялся как 0,50. Стентировались только поражения с FFR ≤ 0,80. В случае необходимости повторной КАГ во время исследования пациент относился в ту же группу рандомизации.
Всем участникам имплантировались стенты, покрытые антипролиферативными препаратами (Endeavor [Medtronic], Cypher [Cordis], Taxus [Boston Scientific]).
Первичной конечной точкой исследования служила комбинация основных нежелательных сердечных событий (смерть, ИМ, повторная реваскуляризация) в течение года после ЧКВ.
Вторичные конечные точки – длительность интервенции, количество использованного контраста, функциональный класс стенокардии через год, качество жизни по опроснику EQ-5D, число антиангинальных препаратов, отдельные компоненты первичной конечной точки, рентабельность лечения.
Результаты.
С января 2006 г. по сентябрь 2007 г. в 20 центрах США и Европы в исследование было включено 1005 пациентов (средний возраст – 64 года; мужчины – почти 75%; сахарный диабет – 25%). Группы КАГ (n=496) и FFR(n=509) были сопоставимы по исходным характеристикам, в том числе по числу анатомически выраженных стенозов, числу пораженных артерий, тяжести и протяженности поражений. 26,5% больных в группе КАГ и 28,6% пациентов в группе FFR имели фракцию выброса левого желудочка 50% и менее (р=0,47).
Всего участникам исследования имплантировано 2415 стентов, из них покрытые эндопротезы – в 96,9% случаях. FFR  измерен в 94% всех стенозов, при этом для 874 (63%) поражений он оказался 0,80 и менее. Для 513 (37%) поражений FFR был более 0,80, и эти стенозы не стентировались. В итоге в группе КАГ стентов установлено значительно больше, чем в группе FFR: 2,7±1,2 против 1,9±1,3 (р<0,001). Продолжительность ЧКВ оказалась одинаковой в обеих группах (70 и 71 минута соответственно; р=0,51). Но в группе FFR был использован меньший объем контрастного вещества (302±127 мл против 272±133 мл; р<0,001). Общая стоимость материалов для ЧКВ также оказалась ниже в группе FFR: $5332±3261 против $6007±2819 в группе КАГ (p<0,001).
Первичная конечная точка зафиксирована у 91 пациента группы КАГ против 67 больных группы FFR (18,3% против 13,2% соответственно; р=0,02). Общая смертность соответственно составила 3,0% (15 случаев) и 1,8% (9 случаев) (р=0,19); частота ИМ – 43 (8,7%) и 29 (5,7%) (р=0,07) и частота повторных реваскуляризаций – 47 (9,5%) и 33 (6,5%) (р=0,08). Комбинация смерти и ИМ оказалась значительно ниже в группе FFR: 7,3% против 11,1% в группе КАГ (р=0,04). В обеих группах число лиц без стенокардии через 1 год было одинаковым: 77,9% в группе КАГ против 81,3% в группе FFR (р=0,20), также как и число принимаемых антиангинальных препаратов и качество жизни по опроснику EQ-5D. 
Выводы.
В исследовании FAME показано, что у пациентов с многососудистой КБС рутинное определение FFR с последующей реваскуляризацией только гемодинамически значимых стенозов достоверно снижает риск основных нежелательных коронарных событий в течение 1 года  в сравнении со стандартной стратегией ЧКВ всех анатомически значимых стенозов. При этом функциональный статус и качество жизни в отдаленном периоде при физиологическом подходе, по крайней мере, не ухудшились.
Использование нового подхода не сопровождалось удлинением сроков операции, снижало число имплантированных стентов, количество контрастного вещества и общую стоимость ЧКВ.
Поскольку пациенты, более свободные от ишемии миокарда, имеют лучший прогноз*, при проведении ЧКВ следует руководствоваться физиологическими показаниями, а не только анатомической характеристикой коронарных поражений, подчеркивают авторы публикации. 
Источник.
Tonino P.A.L., De Bruyne B., Pijls N.H.J. et al. Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. January 15, 2009;360:213-24.

Статья-источник

Medline абстракт

*Коронарная реваскуляризация в дополнение к оптимальной консервативной терапии приводит к большему снижению ишемии миокарда у больных стабильной коронарной болезнью сердца.

 

Главная страница arrow Кардиология arrow При коронарном стентировании следует руководствоваться физиологической значимостью стеноза, а не только анатомической степенью сужения. Данные испытания FAME.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав