Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Является ли предшествующая терапия аспирином независимым фактором неблагоприятного исхода при острых коронарных синдромах? Печатать
21.11.10
Эффективность аспирина доказана для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости, а также для терапии острых коронарных синдромов (ОКС). С другой стороны, имеются данные о худших клинических исходах у больных ОКС, развившихся на фоне предшествующей терапии аспирином. Этот «аспириновый парадокс» не имеет четкого объяснения. У небольшой части пациентов отмечается резистентность к аспирину. Однако более вероятно, что предшествующий прием аспирина является маркером более высокого риска, при котором терапии аспирином недостаточно для профилактики сердечно-сосудистых событий.
Для лучшего понимания данной проблемы д-р Jonathan D. Rich et al. выполнили анализ объединенной базы данных исследований TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), включающей более 66 000 больных ОКС.
Методы и ход исследования.
В анализ вошли данные 66 443 пациентов, включенных в 16 проспективных рандомизированных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований, проведенных группой TIMI в 1989–2005 гг. ОКС определялись как нестабильная стенокардия (НС), инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST (ИМбпST) и с подъемом сегмента ST (ИМпST). Предшествующей ОКС терапией аспирином считался его регулярный прием, по крайней мере, в течение 7 суток до госпитализации по поводу данного ОКС.
Конечные точки эффективности включали общую смертность; повторный ИМ; рецидив ишемии миокарда, потребовавшей госпитализации; ишемия миокарда, потребовавшая реваскуляризации миокарда; инсульт. Данные исходы прослежены в течение 30 суток и за время до последнего визита (около 1 года наблюдения). В многофакторной модели учитывались поправки на возраст, пол, сахарный диабет, артериальную гипертензию, курение, перенесенный ИМ, данные анамнеза (стенокардия, реваскуляризация миокарда, цереброваскулярные события, застойная сердечная недостаточность), класс по Киллипу, тип ОКС, предшествующую терапию, вмешательства при данной госпитализации, смещения сегмента ST, повышение маркеров некроза миокарда.
Результаты.
Пациенты с предшествующим ОКС приемом аспирина (n=17 839 или 26,8%) чаще, чем больные без него, имели признаки высокого риска. Они были старше в среднем на 3,5 года, имели больше факторов риска коронарной болезни сердца (диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, отягощенный анамнез по ИМ), чаще отмечали стенокардию, реваскуляризации миокарда, сердечную недостаточность и цереброваскулярные события в анамнезе (все р<0,0001). Больные с предшествующей терапией аспирином также чаще до ОКС получали бета-блокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и нитраты. У этих пациентов сумма баллов по шкалам TIMI была выше как в подгруппе НС/ИМбпST, так и в подгруппе ИМпST (оба р<0,0001). Однако у них реже отмечалось повышение биомаркеров некроза миокарда (65,5% против 85,1% у лиц без терапии аспирином; р<0,0001), смещение сегмента ST (67,0% против 77,7% соответственно; р<0,0001) и курение (29,6% против 48,1% соответственно; р<0,0001).
При поступлении в стационар пациенты с предшествующим приемом аспирина имели менее тяжелый тип ОКС. Анализ подгруппы участников исследований, включавших весь спектр ОКС (n=18 637, из них на аспирине – 6824, без аспирина – 11 813 больных) показал, на фоне терапии аспирином чаще встречалась НС (51,1%), затем ИМбпST (28,1%) и ИМпST (20,8%). Напротив, без предшествующего приема аспирина чаще отмечался ИМпST (43,4%), затем ИМбпST (33,7%) и НС (22,9%) (р для всех сравнений <0,0001). В многофакторном анализе терапия аспирином оказалась независимым предиктором менее тяжелого типа ОКС при поступлении (отношение шансов [ОШ] – 0,59; 0,54–0,64 для сравнения ИМпST против ОКСбпST; ОШ – 0,57; 0,52–0,63 для сравнения ИМбпST против НС).
Среди участников исследований, которым после поступления проводилась коронарография (n=10 003), у пациентов с предшествующей терапией аспирином чаще выявлялось 3-сосудистое поражение коронарного русла и стеноз ствола левой коронарной артерии. Кроме того, у больных, получавших аспирин до ОКС, при настоящей госпитализации чаще проводилась реваскуляризация миокарда (34,7% против 29,0% у пациентов без аспирина; р<0,0001).
После многофакторного анализа с коррекцией на все исходные различия между пациентами, принимавшими и не принимавшими аспирин до ОКС, общая смертность между ними не отличалась ни за 30 суток (ОШ – 1,01; 0,90–1,13), ни за время до последнего визита (отношение риска [ОР] – 1,03; 0,95–1,11). Независимыми предикторами краткосрочной и долгосрочной смертности после ОКС были класс по Киллипу, ИМпST, смещение сегмента ST и повышение биомаркеров некроза (все р<0,0001), но не предшествующее использование аспирина. Тем не менее, прием аспирина до ОКС сопровождался повышенным риском повторного ИМ (за 30 суток ОШ – 1,26; 1,12–1,43; за 1 год ОР – 1,24; 1,12–1,37) и составной конечной точки – смерть, ИМ, рецидив ишемии миокарда (потребовавший госпитализации или реваскуляризации), инсульт (за 30 суток ОШ – 1,16; 1,08–1,24; за 1 год ОР – 1,08; 1,03–1,13).  
Выводы.
Анализ базы исследований TIMI показал, что применение аспирина перед ОКС отмечается у пациентов с более тяжелой сердечно-сосудистой патологией и сопровождается большим риском повторного ИМ, но не смертности. Таким образом, предшествующая терапия аспирином должна рассматриваться просто как маркер высокого риска повторных нежелательных явлений после ОКС, но не независимый патофизиологический фактор, увеличивающий этот риск.
Источник.
Rich J.D., Cannon C.P., Murphy S.A.et al. Prior Aspirin Use and Outcomes in Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 19 October 2010;56:1376–85.

Статья-источник

Medline абстракт

См. также: Предшествующий инфаркту миокарда прием аспирина не ухудшает прогноза заболевания.

Главная страница arrow Кардиология arrow Является ли предшествующая терапия аспирином независимым фактором неблагоприятного исхода при острых коронарных синдромах?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав