Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Показания к электрофизиологическому лечению хронической сердечной недостаточности расширяются. Результаты испытания RAFT. Печатать
21.01.11
Применение имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) увеличивает продолжительность жизни пациентов систолической хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II–III функциональных классов (ФК) по NYHA [1]. У больных с широкими комплексами QRS на электрокардиограмме (ЭКГ) сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) улучшает функцию левого желудочка (ЛЖ), качество жизни и прогноз при систолической ХСН III–IV ФК и функцию ЛЖ при ХСН I–II ФК [2–4]. Тем не менее, сочетанное применение обоих электрофизиологических устройств не уменьшило смертность пациентов начальными стадиями ХСН I–II ФК, хотя и достоверно улучшило систолическую функцию ЛЖ [4]. Польза комбинации ИКД и СРТ у больных легкой и умеренной ХСН II–III ФК остается не изученной [5].
В многоцентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании Resynchronization–Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT) сравнивалась эффективность СРТ в дополнение к ИКД и оптимальной консервативной терапии против одного ИКД у пациентов ХСН II–III ФК со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ и широким комплексом QRS.  
Методы и ход исследования.
Пациенты с симптомами ХСН II–III ФК на фоне оптимальной консервативной терапии набирались в 24 центрах Канады, 8 центрах Европы и Турции и 2 центрах Австралии с января 2003 г. по февраль 2009 г. Критериями включения были запланированная терапия ИКД (для первичной или вторичной профилактики внезапной сердечной смерти) у пациентов с ФВ ЛЖ не более 30%, продолжительностью естественного комплекса QRS 120 мс и более или стимулированного QRS 200 мс и более на фоне синусового ритма или постоянной формой фибрилляции предсердий с частотой желудочковых сокращений ≤ 60 в минуту в покое и ≤ 90 в минуту при тесте 6-минутной ходьбы. С февраля 2006 г. после публикации данных об эффективности одной СРТ при ХСН III ФК в исследование стали включаться только больные ХСН II ФК.
Участники исследования рандомизировались в соотношении 1:1 на имплантацию только ИКД или ИКД +СРТ (все устройства фирмы Medtronic).
Первичной конечной точкой исследования была комбинация смерти от любой причины и ХСН, потребовавшая госпитализации. Основные вторичные конечные точки – смерть от любой причины, смерть от сердечно-сосудистой причины, госпитализации в связи с ХСН.
Период наблюдения составил 40±20 месяцев для всех пациентов и 44±18 месяцев для выживших больных.  
Результаты.
Рандомизировано 1798 больных: 904 – в группу ИКД, 894 – в группу ИКД+СРТ. Средний возраст пациентов составил 66 лет, мужчины – более 80%, ишемическая причина ХСН – в двух третях случаев, ХСН II ФК – 80%, ФВ ЛЖ – 22,6%, фибрилляция предсердий – 12,7%.
ИКД поставлен 899 (99,4%) пациентам, ИКД+СРТ – 888 (99,3%) пациентам. В последней группе электрод в ЛЖ был успешно установлен в 94,7% случаев (у 47 больных – электрод в ЛЖ установить не удалось, у 6 больных отмечена его неработоспособность). 
За время исследования 12 больным выполнена трансплантация сердца (5 – в группе ИКД, 7 – в группе ИКД+СРТ). 36 пациентам (4,0%) группы ИКД дополнительно проведена СРТ до достижения первичного исхода и 60 больным (6,6%) после  госпитализации в связи с ХСН.    
Первичная конечная точка зафиксирована у 364 (40,3%) пациентов группы ИКД против 297 (33,2%) больных группы ИКД+СРТ (отношение риска [ОР] – 0,75; 95% доверительный интервал 0,64 – 0,87; р<0,001). Всего умерло 422 (23,5%) участников исследования. 5-летний уровень общей смертности в группе ИКД составил 34,6%, в группе ИКД+СРТ – 28,6% (ОР – 0,75; 0,62–0,91; р=0,003 или число пациентов, которых необходимо пролечить ИКД+СРТ в течение 5 лет для предотвращения одного смертельного исхода – 14). В группе ИКД+СРТ отмечено меньше госпитализаций по поводу ХСН (ОР – 0,68; р<0,001), но сопоставимое число госпитализаций по любой причине (ОР – 1,04; р=0,56). Так, при имплантации ИКД+СРТ было больше госпитализаций, связанных с работой устройств (20,0% против 12,2%; ОР – 1,68; р<0,001), в том числе в первые 30 суток (124 случая против 58 в группе ИКД; р<0,001). В частности, при имплантации ИКД+СРТ значительно чаще встречались такие нежелательные явления как дислокация электрода и местные инфекционные осложнения.
Анализ подгрупп показал сходную эффективность ИКД+СРТ в отношении первичной и вторичных конечных точек у больных ХСН II и III ФК (р для взаимодействия 0,91). Большая эффективность ИКД+СРТ отмечена у пациентов с длительностью комплекса QRS 150 мс и более (ОР – 0,59; 0,48–0,73), чем при QRS менее 150 мс (ОР – 0,99; 0,77–1,27; р для взаимодействия 0,002) или при стимулированном QRS 200 мс и более (ОР – 1,07; 0,63–1,84; р для взаимодействия 0,02). Несколько большую эффективность ИКД+СРТ продемонстрировала при блокаде левой ножки пучка Гиса, чем при неспецифической морфологии внутрижелудочкового проведения (р для взаимодействия 0,04). У больных с ишемической и неишемической этиологией ХСН польза ИКД+СРТ и одного ИКД была сопоставимой.
Выводы.
У пациентов ХСН II–III ФК с ФВ ЛЖ ≤ 30% и широкими комплексами QRS проведение СРТ в дополнение к ИКД и оптимальной консервативной терапии снижает общую смертность, смертность от сердечно-сосудистой причины и число госпитализаций, обусловленных ХСН. Однако при этом отмечается большее число нежелательных явлений, связанных с процедурой имплантации комбинации электрофизиологических устройств.
Источник.
Tang AS, Wells GA, Talajic M. et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med. December 16 2010;363(25):2385-95.

Статья-источник

Medline абстракт

*См. также:

1. Амиодарон или имплантированный кардиовертер-дефибриллятор при застойной сердечной недостаточности.

2. По данным систематического обзора, ресинхронизирующая терапия снижает заболеваемость и смертность больных с систолической дисфункцией левого желудочка.

3. Влияние ресинхронизации сокращения миокарда на заболеваемость и смертность больных с ХСН.

4. Показания к ресинхронизирующей терапии расширяются. Данные испытания MADIT-CRT.

5. У больных с систолической дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью комбинация ресинхронизирующей терапии и кардиовертера-дефибриллятора не приносит дополнительного эффекта.

Главная страница arrow Кардиология arrow Показания к электрофизиологическому лечению хронической сердечной недостаточности расширяются. Результаты испытания RAFT.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав