Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

О влиянии противотуберкулезных препаратов на вирусную супрессию у ВИЧ инфицированных детей, получающих АРТ. Печатать
21.01.11
Сочетание ВИЧ инфекции и туберкулеза (ТБ) является исключительно сложной медицинской проблемой. Больные сочетанной ВИЧ-ТБ инфекцией должны принимать несколько антиретровирусных препаратов и несколько противотуберкулезных лекарственных средств. При это основной противотуберкулезный препарат, рифампицин оказывает значительное влияние на фармакокинетику антиретровирусных препаратов. Он стимулирует печеночный фермент CYP3A4, который ускоряет расщепление ингибиторов протеазы (ИП) и некоторых ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ). Таким образом, на фоне приема рифампицина могут наблюдаться эпизоды, когда концентрация ИП и ННИОТ в плазме крови значительно ниже лечебной. Это в свою очередь может приводить к рецидивам репликации ВИЧ. Особенно опасным данное лекарственное взаимодействие является для детей с сочетанной ВИЧ-ТБ инфекцией, так как обе инфекции протекают у них тяжелее, чем у взрослых больных. Международная группа ученых во главе с  Dr. Zanoni провела исследование с целью оценки влияния рифампицина на вирусную нагрузку (ВН) детей, одновременно получающих антиретровирусную и противотуберкулезную терапию. 
Методы и ход исследования.
Ученые провели ретроспективное когортное исследование педиатрических (в возрасте до 18 лет) больных, начавших антиретровирусную терапию (АРТ) в двух центрах Квазулу Натал (Южная Африка). Они проанализировали предикторы вирологичекой неудачи АРТ, включая одновременное противотуберкулезное лечение. Анализ был произведен на основании данных медицинских карт. Участники когоры получали стандартную АРТ: до 3 лет – лопинавир-ритонавир, ставудин и ламивудин. Принимая во внимание возможное лекарственное взаимодействие часть детей до 3 лет с ВИЧ-ТБ получали либо «двойную дозу» лопинавира- ритонавира, либо «суперусиленный» лопинавир, то есть лопинавир и ритонавир в отношении 1:1. Вирусной супрессией считался уровень РНК ВИЧ < 400 копий/мл. Исследователи использовали метод логистической регрессии для того, чтобы  оценить влияние одновременного противотуберкулезного лечения на вирусную супрессию через 6 и 12 месяцев от начала АРТ.
Результаты.
В исследование были включены 1029 детей в возрасте до 18 лет, начавших АРТ в одной из клиник-участниц. Медиана возраста инифциации АРТ была 5,1 лет. Две трети коготры получали ННИОТ-содержащий режим АРТ, а треть – ИП-содержащий режим. На момент инфициации АРТ у детей отмечалась выраженная иммуносупрессия: медиана числа CD4 клеток – 283, процент – 9%. 609 (59%) детей имели какое либо упоминание о ТБ в истории болезни, а 373 (36%) – получали противотуберкулезную терапию одновременно с АРТ.  При этом только у 55 детей ТБ был бактериологически подтвержден. Согласно местным рекомендациям дети с легочным  ТБ получали рифампицин, изониазид и пиразинамид в течение 6 месяцев, а дети с внелегочными формам ТБ получали рифампицин, изониазид, пиразинамид и этионамид в течение 9 месяцев.
В целом в когорте наблюдалась высокая эффективность АРТ. Вирусная супрессия была зарегистрирована у 85% детей через 6 месяцев АРТ и у 87% - через 12 месяцев. Исследователи определили, что одновременная противотуберкулезная терапия значительно снижала вероятность вирусной супрессии как через 6 месяцев, так и через 12 месяцев терапии. Вирусная супрессия имела место через 6 месяцев терапии соотвественно у 79% детей, получавших противотуберкулезную терапию, и у 88% не получавших  противотуберкулезную терапию (Р=0,0003). Через 12 месяцев терапии те же показатели составили соответственно 85% и 90% (р=0,16). Стратификация по типу начального режима АРТ показала, что у детей, получавших ННИОТ-содержащий режим АРТ и противотуберкулезную терапию частота вирусной супрессии не отличалась от детей, не лечившихся от ТБ (через 6 и 12 месяце р=0,14 и р=0,4). При этом в подгруппе детей, получавших ИП, отмечалась значительно более низкая вероятность супрессии при одновременном противотуберкулезном лечении как в 6 месяцев (63% против 78%, р=0,02), так и в 12 месяцев (78%  против 91%, р=0,03).
В целом у детей, получавших одновременно противотуберкулезное лечение и АРТ, при первичном ИП-режиме вероятность вирологической неудачи была значительно выше,чем при первичном ННИОТ- режиме (р< 0,0001). Исследователи не нашли различия в величине риска вирологической неудачи АРТ у детей, получавших обычные или специальные дозы ИП.
Многофакторный анализ показал следующие независимые факторы риска вирологической неудачи АРТ у детей в данной когорте: более младший возраст, ИП в составе АРТ и сочетанная ВИЧ-ТБ инфекция.
Выводы.
Исследователи отмечают значительно меньшую эффективность ИП-содержащего режима у детей, одновременно получающих противотуберкулезную терапию. При этом не помогало и специальное дозирование ИП, применявшееся у таких детей. Как известно у детей до 3 лет ИП являются обязательной составляющей АРТ, так как считается, что у них существует большая вероятность резистентности к ННИОТ после профилактики вертикальной передачи ВИЧ. Однако в отношении детей с сочетанной ВИЧ-ТБ инфекцией данные рекомендации нуждаются в пересмотре, считают авторы исследования.
Источник.
Zanoni, Brian C et al. Impact of tuberculosis cotreatment on viral suppression rates among HIV-positive children initiating HAART. AIDS. 25(1):49-55, January 2, 2011. doi: 10.1097/QAD.0b013e32833f9e04. Medline абстракт
Главная страница arrow Инфекционные болезни arrow О влиянии противотуберкулезных препаратов на вирусную супрессию у ВИЧ инфицированных детей, получающих АРТ.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав