Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Нестероидные противовоспалительные средства и риск сердечно-сосудистых осложнений. Результаты сетевого мета-анализа рандомизированных исследований. Печатать
25.02.11
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются одними из наиболее часто назначаемых препаратов в клинической практике. В 2004 г. после завершения рандомизированного клинического исследования (РКИ) APPROVe (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx), показавшего значительное увеличение риска сердечно-сосудистых событий при длительном приеме рофекоксиба, препарата был отозван с фармацевтического рынка*. Это событие инициировало оценку безопасности сначала других ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), а затем и традиционных неселективных НПВС**. Однако результаты РКИ были не вполне определенными, а стандартные мета-анализы были не способны объединить данные многочисленных РКИ.
Учитывая важность проблемы для принятия клинического решения о назначении НПВС в том или ином случае, швейцарские ученые выполнили сетевой мета-анализ РКИ, позволяющий провести прямые и непрямые сравнения сердечно-сосудистой безопасности различных НПВС.
Методы и ход исследования.
Поиск источников проведен в библиографических базах данных, докладах конференций, данных регистров, на сайте the Food and Drug Administration, а также при контакте с авторами первичных публикаций РКИ и производителями НПВС (Pfizer, Merck, Novartis).
В мета-анализ включались РКИ, в которых сравнивались любые НПВС с другими НПВС, парацетамолом или плацебо, назначенных по любым показаниям. В каждой ветви сравнения должно было наблюдаться не менее 100 пациентов в год. Пациенты с активным раком из анализа исключались. 
Первичным исходом анализа была частота фатального и нефатального инфаркта миокарда (ИМ). Вторичные исходы включали геморрагический и ишемический инсульт, смерть от сердечно-сосудистой причины, смерть от неизвестной причины, смерть от любой причины, составную конечную точку Antiplatelet Trialists’ Collaboration (нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, смерть от сердечно-сосудистой причины).
Результаты.
Отобрано 31 РКИ. Участники испытаний разделялись в группы напроксена, ибупрофена, диклофенака, целекоксиба, эторикоксиба, рофекоксиба, лумиракоксиба (lumiracoxib) и плацебо. Наиболее часто изучался целекоксиб (15 РКИ и 5 сравнений с другими вмешательствами). Ибупрофен исследовался в 2 испытаниях (2 сравнения), эторикоксиб – в 3 РКИ (одно сравнение). Наибольшее число наблюдений собрали эторикоксиб и диклофенак (26 025 и 27 819 пациенто-лет соответственно), наименьшее – ибупрофен (4832 пациенто-лет).
Всего в анализ первичной конечной точки включено 116 429 больных со 117 218 пациенто-лет наблюдения. Методологическое качество РКИ в целом было признано высоким.
Частота ИМ прослежена в 29 РКИ (554 случая). Для трех препаратов (напроксена, диклофенака и эторикоксиба) риск ИМ не превышал такового у плацебо. Для других НПВС отношение риска (ОР) ИМ было выше запланированной статистической границы 1,3 в сравнении с плацебо: у ибупрофена – 1,61 (95% доверительный интервал 0,50–5,77), у целекоксиба – 1,35 (0,71–2,72), у рофекоксиба – 2,12 (1,26–3,56) и лумиракоксиба – 2,00 (0,71–6,21).
Частота инсульта оценена по данным 26 РКИ (377 случаев). Применение любых НПВС сопровождалось увеличением ОР инсульта выше 1,3. Так риск инсульта при использовании напроксена составил 1,76 (0,91–3,33), ибупрофена – 3,36 (1,00–11,60), диклофенака – 2,86 (1,09–8,36), эторикоксиба – 2,67 (0,82–8,72), лумирококсиба – 2,81 (1,05–7,48).
Анализ сердечно-сосудистой смертности проведен по данным 26 РКИ (312 случаев, 46% всех смертельных исходов). Все НПВС, за исключением напроксена, увеличивали риск смерти от сердечно-сосудистой причины: ибупрофен – 2,39 (0,69–8,64), диклофенак – 3,98 (1,48–12,70), целекоксиб – 2,07 (0,98–4,55), эторикоксиб – 4,07 (1,23–15,70), рофекоксиб – 1,58 (0,88–2,84), лумиракоксиб – 1,89 (0,64–7,09).
Общая смертность оценена по результатам 28 РКИ (676 случаев). ОР смерти выше 1,3 в сравнении с плацебо получен для ибупрофена (1,77; 0,73–4,30), диклофенака (2,31; 1,00–4,95), целекоксиба (1,50; 0,96–2,54), эторикоксиба (2,29; 0,94–5,71), рофекоксиба (1,56; 1,04–2,23) и лумиракоксиба (1,75; 0,78–4,17).
Композитный клинический исход Antiplatelet Trialists’ Collaboration (1091 событий) проанализирован по данным 30 РКИ. Все НПВС формально увеличивали риск. Рассчитанные ОР выше 1,3 в сравнении с плацебо получены для ибупрофена (2,26; 1,11–4,89), диклофенака (1,60; 0,85–2,99), целекоксиба (1,43; 0,94–2,16), эторикоксиба (1,53; 0,74–3,17), рофекоксиба (1,44; 1,00–1,99) и лумиракоксиба (2,04; 1,13–4,24).      
Выводы.
Несмотря на сохраняющуюся неясность (очень широкие доверительные интервалы ОР), результаты сетевого мета-анализа РКИ продемонстрировали увеличенный риск сердечно-сосудистых осложнений при терапии любыми НПВС, независимо от селективности в отношении к ЦОГ-2. В целом, наиболее безопасным оказался напроксен.
Таким образом, заключают авторы публикации, поскольку безопасные фармакологические возможности для терапии хронической мышечно-скелетной боли ограничены, при назначении НПВС пациенты и врачи всегда должны принимать во внимание сердечно-сосудистый риск в каждом конкретном случае. 
Источник.
Trelle S., Reichenbach S., Wandel S. et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. January 11 2011;342:c7086.

Статья-источник

Medline абстракт

*

Рофекоксиб (виокс) увеличивает риск инфаркта миокарда: данные мета-анализа.
Повышенный сердечно-сосудистый риск сохраняется и после отмены рофекоксиба. Окончательный анализ испытания APPROVe.

**

Риск инфаркта миокарда при использовании ингибиторов ЦОГ-2 подтверждается.

Связан ли прием ингибиторов циклооксигеназы-2 с риском развития инфаркта миокарда?

Применение ингибиторов циклооксигеназы-2 повышает риск сердечно-сосудистых событий.

Больные, получающие рофекоксиб и целекоксиб, имеют различный риск нефатального инфаркта миокарда.
О связи селективных ингибиторов ЦОГ-2 и традиционных нестероидных противовоспалительных средств с риском атеротромбоза. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.
Применение каких нестероидных противовоспалительных средств сопровождается риском инсульта?
 

Главная страница arrow Внутренние болезни arrow Нестероидные противовоспалительные средства и риск сердечно-сосудистых осложнений. Результаты сетевого мета-анализа рандомизированных исследований.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав