Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

О режимах антиретровирусной терапии у ВИЧ инфицированных детей. Печатать
25.02.11
ВИЧ инфекция у детей является серьезной медицинской проблемой. Дети, начинающие АРТ, обречены на прием препаратов в течение всей последующей жизни. Правильно выбранный начальный режим АРТ призван призван помочь избежать развития резистентности, осложнений терапии и т.д. Поэтому постоянно продолжаются поиски оптимальных схем и стратегий антиретровирусной терапии (АРТ) у детей. Журнал Lancet Infectious Diseases опубликовал большое исследование, посвященное данной проблеме. В исследовании сравниваются долгосрочные исходы двух основных режимов АРТ,  основанного на ингибиторах протеазы (ИП) и основанного на ненуклеотидных ингибиторах обратной транскриптазы (ННИОТ), а также ранняя и поздняя смена несостоятельных режимов АРТ.
Методы и ход исследования.
В открытое рандомизированное международное многоцентровое исследование в 2002-2005 гг. включали ВИЧ инфицированных детей. В исследовании участвовали две большие исследовательские сети, американская и европейская: Paediatric European Network for Treatment of AIDS (PENTA) и Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG). Основными критериеми включения были отсутствие АРТ в анамнезе и показания к АРТ. Рандомизация была стратифицирована по возрасту (<3 лет или > 3 лет), по региону (PENTA или PACTG) и по наличию или отсутствию в анамнезе перинатальной профилактики ВИЧ инфекции. Детей рандомизировали либо на ИП+два НИОТ, либо на ННИОТ+два НИОТ. Одновременно их рандомизировали в две группы смены режима АРТ. В группе ранней смены новый режим АРТ назначался при вирусной нагрузке (ВН) 1000 копий/мл, а в группе поздней смены – при ВН 30 000 копий/мл.
Основной конечной точкой была разница в ВН (в log10 РНК ВИЧ) между показателями на момент начала исследования и через 4 года (медиана ВН на 192-204 неделях наблюдения). Генотипический анализ на резистентность ВИЧ проводился выборочно перед включением, а также у детей с ВН>1000 копий/мл через 4 года терапии. Он также проводился всем детям с ВН >1000 копий/мл перед сменой первичного режима АРТ.
Результаты.
С сентября 2002 г. по сентябрь 2005 г. в исследование были включены 266 детей из 68 ВИЧ-центров, раположенных в 13 странах Северной и Южной Америк и Европы. Основным механизмом заражения была вертикальная передача ВИЧ (209 детей). У 36 детей из Румынии инфекция была нозокомиальной. АРТ для профилактики вертикальной передачи ВИЧ применялась у 36 детей. Только 5 детей получили однократную дозу невирапина перинатально, большинство получили только зидовудин. Группы рандомизиции не имели значительных различий исходных клинико-демографических характеристик детей. Средний возраст на момент начала АРТ был 6,5 лет, половину составили мальчики. Исходные показатели медианы ВН и процента CD4 клеток  - соответственно 5,1 log10 копий/мл и 18%.
263 ребенка начали АРТ и были включены в исследование. 66 из них были рандомизированы на ИП и смену первичного режима АРТ при ВН 1000 копий/мл, 65 - на ИП и смену первичного режима АРТ при ВН 30 000 копий/мл, 68 - на ННИТ и раннюю смену первичного режима АРТ и 67  - на ННИОТ и позднюю смену режима АРТ. 
В группе ИП половина детей получали лопинавир/ритонавир, а половина – нелфинавир (к 2007 г. все перешли на лопинавир/ритонавир так как нелфинавир был отозван). В группе ННИОТ 80% принимали эфавиренц, а 20% - невирапин.
Средняя длительность наблюдения составила 5 лет и 188 (71%) детей оставались на первичном режиме АРТ на момент окончания исследования. Средняя ВН на момент смены режима составила 6720 копий/мл у детей группы ранней смены АРТ и 35 712 – у детей группы поздней смены. Сама смена режима АРТ произошла в средней через 54 недели у детей группы ранней смены и через 95 недель у детей группы поздней смены. На момент смены первичного режима АРТ процент CD4  клеток был ниже в группе поздней смены, однако разница не достигла статистической значимости: 27% против 23%, р=0,07.
Все режимы и стратегии АРТ оказались достаточно эффективными и безопасными. К 4 годам наблюдения среднее снижение ВН составило 3,19 log10 копий/мл в группах ИП и 3,31 log10 копий/мл в группах ННИОТ ( разница–0,15  log10 копий/мл; p=0,26), 3,26 log10 копий/мл в группах ранней смены режима и 3,20 log10 копий/мл в группах поздней смены (разница 0,06 log10 копий/мл, р=0,56).
Доля детей с ВН < 400 копий/мл к 4 годам наблюдения была сходной в группах ИП  и ННИОТ: 80% принимавших лопинавир/ритонавир, 84%  принимавших другие ИП (в основном нелвирапин), 80% принимавших эфавиренц и 84%  принимавших невирапин.
Средний прирост процента CD4 клеток также не имел значительных различий между группами рандомизации.
За время наблюдения были зарегистрированы 97 событий, соответствующих нежелательным явлениям 3-4 степени. Различий между группами по частоте и тяжести таких событий не было.
У 91 ребенка было проведено генотипическое тестирование на резистентность ВИЧ (всего128 анализов). Исследователи не обнаружили различий в частоте развития мутаций резистентности между группами ННИОТ и ИП. Однако среди детей, получавших ННИОТ, члены подгруппы поздней смены первичного режима АРТ имели значительно больший риск развития мутаций резистентности, чем члены подгруппы ранней смены (разница составило около 10%). У детей, получаших ИП, такой закономерности выявлено не было. 
Выводы.
Исследователи отмечают высокую эффективность и безопасность всех изученных режимов АРТ. То есть в отсутствии перинатальной экспозиции невирапином,  первичный режим АРТ у детей может включать как ИП, так и ННИОТ. Они констатируют, что у детей, начавших АРТ, в состав которой входили ННИОТ, более поздняя смена несостоятельного первичного режима АРТ приводила к накоплению мутаций резистентности как к ННИОТ, так и к НИОТ. У детей, начавших первичный ИП-режим, более поздняя смена несостоятельного первичного режима АРТ может рассматриваться как приемлемая стратегия терапии, особенно в регионах с ограниченными ресурсами.
Источник.
The PENPACT-1 (PENTA 9/PACTG 390) Study Team. First-line antiretroviral therapy with a protease inhibitor versus non-nucleoside reverese transcriptase inhibitor and switch at higher versus low viral load in HIV-infected children: an open-label, randomised phase 2/3 trial. The Lancet Infectious Diseases, online edition February 1, 2011 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70313-3

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21288774 

Главная страница arrow Инфекционные болезни arrow О режимах антиретровирусной терапии у ВИЧ инфицированных детей.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав