|
|
|
|
О режимах антиретровирусной терапии у ВИЧ инфицированных детей. |
|
|
25.02.11
|
ВИЧ инфекция у детей является серьезной медицинской проблемой. Дети, начинающие АРТ, обречены на прием препаратов в течение всей последующей жизни. Правильно выбранный начальный режим АРТ призван призван помочь избежать развития резистентности, осложнений терапии и т.д. Поэтому постоянно продолжаются поиски оптимальных схем и стратегий антиретровирусной терапии (АРТ) у детей. Журнал Lancet Infectious Diseases опубликовал большое исследование, посвященное данной проблеме. В исследовании сравниваются долгосрочные исходы двух основных режимов АРТ, основанного на ингибиторах протеазы (ИП) и основанного на ненуклеотидных ингибиторах обратной транскриптазы (ННИОТ), а также ранняя и поздняя смена несостоятельных режимов АРТ.
Методы и ход исследования.
В открытое рандомизированное международное многоцентровое исследование в 2002-2005 гг. включали ВИЧ инфицированных детей. В исследовании участвовали две большие исследовательские сети, американская и европейская: Paediatric European Network for Treatment of AIDS (PENTA) и Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG). Основными критериеми включения были отсутствие АРТ в анамнезе и показания к АРТ. Рандомизация была стратифицирована по возрасту (<3 лет или > 3 лет), по региону (PENTA или PACTG) и по наличию или отсутствию в анамнезе перинатальной профилактики ВИЧ инфекции. Детей рандомизировали либо на ИП+два НИОТ, либо на ННИОТ+два НИОТ. Одновременно их рандомизировали в две группы смены режима АРТ. В группе ранней смены новый режим АРТ назначался при вирусной нагрузке (ВН) 1000 копий/мл, а в группе поздней смены – при ВН 30 000 копий/мл.
Основной конечной точкой была разница в ВН (в log10 РНК ВИЧ) между показателями на момент начала исследования и через 4 года (медиана ВН на 192-204 неделях наблюдения). Генотипический анализ на резистентность ВИЧ проводился выборочно перед включением, а также у детей с ВН>1000 копий/мл через 4 года терапии. Он также проводился всем детям с ВН >1000 копий/мл перед сменой первичного режима АРТ.
Результаты.
С сентября 2002 г. по сентябрь 2005 г. в исследование были включены 266 детей из 68 ВИЧ-центров, раположенных в 13 странах Северной и Южной Америк и Европы. Основным механизмом заражения была вертикальная передача ВИЧ (209 детей). У 36 детей из Румынии инфекция была нозокомиальной. АРТ для профилактики вертикальной передачи ВИЧ применялась у 36 детей. Только 5 детей получили однократную дозу невирапина перинатально, большинство получили только зидовудин. Группы рандомизиции не имели значительных различий исходных клинико-демографических характеристик детей. Средний возраст на момент начала АРТ был 6,5 лет, половину составили мальчики. Исходные показатели медианы ВН и процента CD4 клеток - соответственно 5,1 log10 копий/мл и 18%.
263 ребенка начали АРТ и были включены в исследование. 66 из них были рандомизированы на ИП и смену первичного режима АРТ при ВН 1000 копий/мл, 65 - на ИП и смену первичного режима АРТ при ВН 30 000 копий/мл, 68 - на ННИТ и раннюю смену первичного режима АРТ и 67 - на ННИОТ и позднюю смену режима АРТ.
В группе ИП половина детей получали лопинавир/ритонавир, а половина – нелфинавир (к 2007 г. все перешли на лопинавир/ритонавир так как нелфинавир был отозван). В группе ННИОТ 80% принимали эфавиренц, а 20% - невирапин.
Средняя длительность наблюдения составила 5 лет и 188 (71%) детей оставались на первичном режиме АРТ на момент окончания исследования. Средняя ВН на момент смены режима составила 6720 копий/мл у детей группы ранней смены АРТ и 35 712 – у детей группы поздней смены. Сама смена режима АРТ произошла в средней через 54 недели у детей группы ранней смены и через 95 недель у детей группы поздней смены. На момент смены первичного режима АРТ процент CD4 клеток был ниже в группе поздней смены, однако разница не достигла статистической значимости: 27% против 23%, р=0,07.
Все режимы и стратегии АРТ оказались достаточно эффективными и безопасными. К 4 годам наблюдения среднее снижение ВН составило 3,19 log10 копий/мл в группах ИП и 3,31 log10 копий/мл в группах ННИОТ ( разница–0,15 log10 копий/мл; p=0,26), 3,26 log10 копий/мл в группах ранней смены режима и 3,20 log10 копий/мл в группах поздней смены (разница 0,06 log10 копий/мл, р=0,56).
Доля детей с ВН < 400 копий/мл к 4 годам наблюдения была сходной в группах ИП и ННИОТ: 80% принимавших лопинавир/ритонавир, 84% принимавших другие ИП (в основном нелвирапин), 80% принимавших эфавиренц и 84% принимавших невирапин.
Средний прирост процента CD4 клеток также не имел значительных различий между группами рандомизации.
За время наблюдения были зарегистрированы 97 событий, соответствующих нежелательным явлениям 3-4 степени. Различий между группами по частоте и тяжести таких событий не было.
У 91 ребенка было проведено генотипическое тестирование на резистентность ВИЧ (всего128 анализов). Исследователи не обнаружили различий в частоте развития мутаций резистентности между группами ННИОТ и ИП. Однако среди детей, получавших ННИОТ, члены подгруппы поздней смены первичного режима АРТ имели значительно больший риск развития мутаций резистентности, чем члены подгруппы ранней смены (разница составило около 10%). У детей, получаших ИП, такой закономерности выявлено не было.
Выводы.
Исследователи отмечают высокую эффективность и безопасность всех изученных режимов АРТ. То есть в отсутствии перинатальной экспозиции невирапином, первичный режим АРТ у детей может включать как ИП, так и ННИОТ. Они констатируют, что у детей, начавших АРТ, в состав которой входили ННИОТ, более поздняя смена несостоятельного первичного режима АРТ приводила к накоплению мутаций резистентности как к ННИОТ, так и к НИОТ. У детей, начавших первичный ИП-режим, более поздняя смена несостоятельного первичного режима АРТ может рассматриваться как приемлемая стратегия терапии, особенно в регионах с ограниченными ресурсами.
Источник.
The PENPACT-1 (PENTA 9/PACTG 390) Study Team. First-line antiretroviral therapy with a protease inhibitor versus non-nucleoside reverese transcriptase inhibitor and switch at higher versus low viral load in HIV-infected children: an open-label, randomised phase 2/3 trial. The Lancet Infectious Diseases, online edition February 1, 2011 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70313-3
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21288774 |
|
|
|
|
|
|
