|
|
|
|
О применении диуретиков при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности. |
|
|
04.04.11
|
Внутривенное (в/в) применение петлевых диуретиков является неотъемлемой частью терапии острой декомпенсированной хронической сердечной недостаточности (ОДХСН). Наблюдения показывают, что высокие дозы диуретиков могут сопровождаться такими вредными эффектами как нейрогуморальная активация, электролитные нарушения и ухудшение функции почек. Кроме того, использование высоких доз диуретиков статистически связано с худшими клиническими исходами, включая почечную недостаточность, прогрессирование СН и смерть. С другой стороны, не исключено, что высокие дозы диуретиков могут быть просто маркером большей тяжести заболевания, а не пусковым фактором неблагоприятных исходов. Остается также невыясненным оптимальный режим применения диуретиков. По данным небольших исследований, продолжительная инфузия препаратов эффективнее болюсного введения.
В проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании DOSE (Diuretic Optimization Strategies Evaluation) оценивалась эффективность и безопасность различных стратегий применения диуретиков при ОДХСН.
Методы и ход исследования.
Исследование было проведено группой клинического изучения сердечной недостаточности (Heart Failure Clinical Research Network) под эгидой национального института сердца, легких и крови США (National Heart, Lung, and Blood Institute). Включались пациенты ОДХСН, госпитализированные в течение 24 часов до рандомизации. Диагноз ОДХСН устанавливался на основании, по крайней мере, одного симптома (удушье, ортопноэ, отеки) и одного признака (хрипы в легких, периферические отеки, асцит, застой в легких на рентгенограмме) ХСН. Дополнительными критериями включения служили анамнез ХСН, пероральный прием петлевого диуретика не менее 1 месяца в суточной дозе 80–240 мг в расчете на фуросемид (эквивалентом 40 мг фуросемида считались 20 мг торасемида и 1 мг буметанида). Разрешалось использование тиазидных диуретиков, если они были назначены на долгосрочной основе. Не включались больные с артериальным давлением ниже 90 мм рт. ст., уровнем креатинина выше 265,2 мкмоль/л, с необходимостью применения в/в вазодилататоров или инотропных средств, кроме дигоксина.
В исследовании использовался 2×2 факториальный дизайн. Пациенты рандомизировались в соотношении 1:1:1:1 на в/в получение низкой дозы диуретика (суточная доза в/в фуросемида равна общей суточной дозе перорального диуретика, получаемой перед рандомизацией) или высокой дозы диуретика (суточная доза в/в фуросемида в 2,5 раза выше дозы перорального диуретика), а также назначение фуросемида в/в болюсами каждые 12 часов или в виде продолжительной инфузии. В качестве плацебо использовался физиологический раствор хлорида натрия (в виде болюса для группы продолжительной инфузии, либо в виде длительного капельного введения для группы болюсного введения фуросемида). Препараты изучения использовались в течение 72 часов. Через 48 часов лечащий врач мог корректировать терапию: увеличить дозу в/в диуретика на 50% (при сохранении маскировки проводимого лечения), оставить прежний режим (при сохранении маскировки) или перевести пациента на открытый пероральный прием диуретика. Через 72 часа все больные переводились на открытое применение препаратов. Клинические исходы прослежены в течение 60 суток.
Первичной конечной точкой эффективности была глобальная оценка пациентом своих симптомов, которые определялись по серийным (в течение 72 часов) отметкам на 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с расчетом соответствующей площади под кривой (AUC) (максимальные значения соответствовали наилучшему, чем когда-либо самочувствию, минимальные – наихудшему). Первичной точкой безопасности была динамика уровня креатинина сыворотки крови через 72 часа. Вторичные конечные точки – оценка одышки по ВАШ; изменение массы тела и потери жидкости; доля больных без признаков застоя через 72 часа, частота ухудшения функции почек (увеличение креатинина на 26,52 мкмоль/л в течение 72 часов); динамика биомаркеров через 72 часа, на 7 и 60 сутки; клинические исходы (смерть, повторная госпитализация, визит в отделение неотложной помощи) в течение 60 суток.
Результаты.
С марта 2008 г. по ноябрь 2009 г. в 26 центрах США и Канады включено 308 пациентов ОДХСН. Средний возраст больных составил 66 лет, женщины – 27%, чернокожие – 25%, пациенты с диабетом – 52%, с ишемической причиной ХСН – 58%, с анамнезом фибрилляции предсердий – 54%. Популяция больных характеризовалась несколькими показателями высокого риска, включая частоту госпитализаций за последние 12 месяцев (74%), умеренную дисфункцию почек (средний уровень креатинина 132,6 мкмоль/л), повышенный уровень натрийуретического пептида (средняя концентрация NT-proBNP – 7439 пг/мл), сниженную фракцию выброса (ФВ) левого желудочка у 73% пациентов (средняя ФВ – 35%). Медиана времени от поступления до рандомизации составила 14,6 часа, средняя продолжительность применения препаратов исследования – 65,3 часа.
Общая доза фуросемида, введенная за 72 часа, составила 592 мг в группе болюсного введения диуретика против 480 мг в группе продолжительной инфузии (р=0,06). Через 48 часов у пациентов, рандомизированным в группу болюсного введения, чаще увеличивалась доза диуретика, чем в группе длительной инфузии (21% против 11%; р=0,01) при одинаково частом переводе на пероральный прием диуретика (22% против 26% соответственно; р=0,44). Первичная конечная точка эффективности между группами не различалась (средняя AUC 4236±1440 против 4373±1404 соответственно; р=0,47), также как и первичная точка безопасности (4,4±26,5 мкмоль/л против 6,2±26,5 мкмоль/л соответственно; р=0,45). Не отмечено значимых взаимодействий между режимом введения и дозой фуросемида по отношению к первичной точке эффективности (р=0,93) и безопасности (р=0,70). Не выявлено межгрупповых различий и по всем вторичным конечным точкам.
Общая доза диуретика, введенная за 72 часа, составила 773 мг в группе высокодозовой терапии против 358 мг в группе низкодозовой терапии (р<0,001). Через 48 часов большая пропорция пациентов, получавших высокую дозу, переводилась на пероральный прием препарата, чем среди больных, получавших низкую дозу (31% против 17% соответственно, р<0,001). Напротив, в группе низкодозовой терапии чаще требовалось 50% увеличение дозы диуретика через 48 часов (24% против 9% при получении высокой дозы, р=0,003). Однако при высокодозовой терапии отмечен лишь недостоверный тренд к улучшению первичной конечной точки оценки по ВАШ (AUC 4430±1401 против 4171±1436 при низкодозовой терапии; р=0,06). Среднее изменение уровня креатинина за 72 часа между группами также не различалось (7,1±26,53 против 3,5±26,5 мкмоль/л соответственно; р=0,21). Среди больных, получавших высокую дозу диуретика, отмечена большая потеря массы тела и жидкости, большее уменьшение одышки. С другой стороны, такая терапия сопровождалась большей пропорцией пациентов с ухудшением функции почек (23% против 14% при низкодозовой терапии; р=0,04). Не выявлено межгрупповых различий в отношении средних уровней креатинина и цистатина С, измеренных во время госпитализации и через 60 суток.
Частота доложенных серьезных нежелательных явлений была меньше в группе высокодозовой терапии, чем в группе низкодозовой терапии (38% против 50%; р=0,03), но одинаково часто в группах болюсного и длительного введения диуретика (по 44%; р=0,92). Случаи желудочковой тахикардии формально чаще отмечались при болюсном введении диуретика (7 против 4 при длительной инфузии) и при низкодозовой стратегии (7 против 4 при высокой дозе), также как и случаи острого инфаркта миокарда (4 против 1 и 4 против 1 соответственно). Средняя продолжительность госпитализации составила 5 суток и между группами не различалась. В течение 60 суток наблюдения 130 (42%) пациентов умерли, были повторно госпитализированы или обращались в отделение неотложной помощи. Различий по данной составной конечной точке между группами не получено (67 событий при длительном введении против 63 событий при болюсном введении диуретика; р=0,41; 63 события при введении высокой дозы против 67 событий при введении низкой дозы; р=0,28).
Выводы.
У пациентов ОДХСН, получавших достаточно интенсивную в/в диуретическую терапию, не отмечено статистически значимых различий в отношении глобальной оценки симптомов и изменения функции почек при использовании различных терапевтических подходов: болюсного или длительного введения диуретика, применения высокой или относительно низкой дозы препарата.
Источник.
Felker G.M., Lee K.L., Bull D.A. et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):797-805.
Статья-источник Medline абстракт |
|
|
|
|
|
|
