Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Показания к сердечной ресинхронизирующей терапии следует расширить? Данные мета-анализа рандомизированных исследований. Печатать
04.04.11
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) является эффективным методом лечения отдельных подгрупп больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1]. В предыдущем мета-анализе было показано, что у пациентов застойной ХСН СРТ на 22% снижает риск смерти и на 37% риск госпитализаций [2]. В действующих рекомендациях СРТ считается показанной у больных III–IV классами по NYHA с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) ≤ 35%, шириной комплекса QRS > 120 мс и синусовым ритмом. В 2010 г. Европейское общество кардиологии несколько дополнило показания к СРТ, включив пациентов с менее тяжелыми симптомами ХСН (II класса) и шириной QRS ≥ 150 мс. Тем не менее, эффективность СРТ при менее тяжелой ХСН (I–II классов) остается не вполне выясненной, также как у больных с узким QRS или только со стимуляцией ЛЖ (без стимуляции правого желудочка [ПЖ]). Учитывая публикацию новых рандомизированных клинических исследований (РКИ) [3–5] и назревшие вопросы, Nawaf S. Al-Majed et al. выполнили мета-анализ РКИ, посвященных эффективности СРТ при ХСН различных классов по NYHA. 
Методы и ход исследования.
В мета-анализ вошли РКИ, которые удовлетворяли следующим критериям: 1) включались пациенты ХСН с ФВ ЛЖ ≤ 40%, независимо от класса по NYHA; 2) сравнивавшие СРТ с консервативной терапией, неактивной стимуляцией, стимуляцией только ПЖ или только ЛЖ, имплантацией кардиовертера-дефибриллятора (ИКД); 3) доложившие общую смертность, госпитализации в связи с ХСН, динамику ФВ ЛЖ или функционального состояния (класс по NYHA, качество жизни, дистанцию 6-минутной ходьбы); 4) проследившие более 25 участников.
Первичным исходом анализа была общая смертность. Вторичные исходы включали госпитализации по причине ХСН, качество жизни, ФВ ЛЖ, дистанцию теста 6-минутной ходьбы.    
Результаты.
К результатам 14 РКИ из предыдущего систематического обзора [2] были добавлены данные из 11 новых РКИ, в т.ч. из неопубликованного испытания Greater-EARTH. 14 РКИ были двойными слепыми, 8 РКИ – простыми слепыми, 3 РКИ – открытыми. В 18 РКИ пациенты рандомизировались после успешной имплантации кардиостимулятора, в 6 РКИ – до имплантации, в одном – время имплантации не доложено. В 16 РКИ сравнивались параллельные группы, в 10 РКИ использовался перекрестный дизайн.
Во всех 25 РКИ участвовало 9082 пациента (5080 – в группе вмешательства, 4002 – в группе контроля). СРТ сравнивалась с обычной терапией в 3 РКИ, со стимуляцией ПЖ – в 5 РКИ, со стимуляцией ЛЖ – в 4 РКИ, со стимуляцией ПЖ или ЛЖ – в 1 РКИ, с неактивной стимуляцией – в 4 РКИ. В 8 РКИ сравнивалась эффективность СРТ+ИКД с одним ИКД.  
Средний возраст пациентов варьировал от 59 до 73 лет. В 4 РКИ включались исключительно больные с ФВ ЛЖ < 30%, в 16 РКИ – с ФВ ЛЖ < 35%, в 4 РКИ – с ФВ ЛЖ < 40%. В 24 РКИ все участники имели широкий QRS (≥ 120 мс), только в одном РКИ включались пациенты с узким QRS и доказанной десинхронизацией ЛЖ (172 пациента; средняя продолжительность QRS – 106 мс). В 3 РКИ (n=2616) наблюдались только пациенты с I–II классами NYHA, в 2 РКИ (n=158) – преимущественно пациенты с I–II классами NYHA, но не доложившие исходы отдельно по классам. В одном РКИ (n=798) участники имели преимущественно II класс по NYHA (80%), остальные – III класс.   
По данным 25 РКИ СРТ снижала общую смертность на 19% (отношение рисков [ОР] – 0,81; 95% доверительный интервал 0,72–0,90) без статистической гетерогенности между исследованиями. В РКИ, в которых участвовали преимущественно пациенты ХСН I–II классов, СРТ снижала смертность на 17% (ОР – 0,83; 0,72–0,96). Анализ 3 РКИ, включавших исключительно больных I–II классов, дал подобные результаты – ОР смерти 0,80 (0,67–0,96). При этом снижение риска общей смерти при СРТ было сопоставимо с ее эффективностью при ХСН III–IV классов (ОР – 0,78; 0,67–0,91) во всех РКИ или в исследованиях, проведенных исключительно при III–IV классах (ОР – 0,80; 0,70–0,92). Влияние стимуляции одного ЛЖ на риск общей смертности не отличалось от СРТ (ОР – 0,83; 0,32–2,13), однако число событий было небольшим (28 смертей из 677 пациентов).
Снижение смертности при СРТ было, в основном, вызвано снижением смертности от ХСН (ОР – 0,64; 0,49–0,83). СРТ не влияла на риск внезапной смерти (ОР – 1,04;  0,77–1,41) и смертность от несердечных причин (ОР – 0,85; 0,46–1,57).
Во всех РКИ применение СРТ сопровождалось снижением риска госпитализаций по причине ХСН на 31% (ОР – 0,69; 0,58–0,82). Примерно одинаковая эффективность отмечена у пациентов III–IV и I–II классами NYHA (ОР – 0,65; 0,50–0,86 и ОР – 0,71; 0,57–0,87 соответственно). В РКИ, включивших исключительно больных ХСН I–II классов, эффективность СРТ в снижении госпитализаций была сопоставимой (ОР – 0,69; 0,59–0,80) с полученной в РКИ, включивших исключительно пациентов ХСН III–IV классов (ОР – 0,66; 0,51–0,87). Эффективность стимуляции одного ЛЖ не отличалась от эффективности СРТ (36 событий у 371 пациента; ОР – 0,96; 0,50–1,87).
Качество жизни доложено в 15 РКИ. В целом СРТ сопровождалась улучшением качества жизни, но в зависимости от исходных симптомов ХСН. У больных ХСН I–II классов качество жизни не улучшалось. Напротив, при III–IV классах отмечено его значимое улучшение.
По данным 15 РКИ СРТ приводила к увеличению дистанции 6-минутной ходьбы на 17,5 м (7,05–27,94 м). При ХСН I–II классов тест не изменялся (-4,08 м; -17,79–9,63 м). При III–IV классах отмечено его значимое улучшение (23,34 м; 12,96–33,72 м). Применение стимуляции ЛЖ не отличалось от эффективности СРТ, хотя доверительный интервал был широким (от -21,88 до 20,38).
СРТ сопровождалась улучшением симптомов ХСН, по крайней мере, на 1 класс по NYHA (ОР – 1,60; 1,34–1,92). Различий между СРТ и стимуляцией одного ЛЖ не выявлено (ОР – 0,90; 0,74–1,08). Ни одно из РКИ, проведенных у больных I–II классами, не сообщило о данном исходе.
При СРТ отмечалось улучшение ФВ ЛЖ в сравнении с контролем на 3,64% (1,89–5,39), без существенных различий между пациентами ХСН I–II классов (4,63%; 1,88–7,39) и III–IV классов (2,97%; 0,97–4,97). В 4 РКИ эффективность СРТ и стимуляции одного ЛЖ не различалась (0,78%; -0,58–2,15).
Успешность имплантации устройства для СРТ отмечена в 94,4% случаев. Механические осложнения (перфорация или диссекция коронарного синуса, перикардиальный выпот или тампонада сердца, пневмоторакс, гемоторакс) зафиксированы у 3,2% пациентов, проблемы с электродами – у 6,2%, нарушение работы стимулятора – у 1,9% больных. Смерть во время процедуры развилась у 0,3% пациентов.  
Выводы.
СРТ  является эффективным вмешательством у больных со сниженной ФВ ЛЖ, уширенным комплексом QRS и симптомами ХСН, независимо от класса по NYHA.
Ввиду недостаточности данных невозможно сделать определенные выводы об эффективности СРТ у больных ХСН I класса, с фибрилляцией предсердий, хронической болезнью почек или блокадой правой ножки пучка Гиса. 
Источник.
Al-Majed N.S., McAlister F.A., Bakal J.A., Ezekowitz J.A. Meta-analysis: Cardiac Resynchronization Therapy for Patients With Less Symptomatic Heart Failure. Ann Intern Med. March 15 2011;154(6):401-12.

Статья-источник

Medline абстракт

 

 

1)     Влияние ресинхронизации сокращения миокарда на заболеваемость и смертность больных с ХСН.  

2)     По данным систематического обзора, ресинхронизирующая терапия снижает заболеваемость и смертность больных с систолической дисфункцией левого желудочка.

3)     У больных с систолической дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью комбинация ресинхронизирующей терапии и кардиовертера-дефибриллятора не приносит дополнительного эффекта.

4)     Показания к ресинхронизирующей терапии расширяются. Данные испытания MADIT-CRT.  

5)     Показания к электрофизиологическому лечению хронической сердечной недостаточности расширяются. Результаты испытания RAFT.

Главная страница arrow Кардиология arrow Показания к сердечной ресинхронизирующей терапии следует расширить? Данные мета-анализа рандомизированных исследований.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав