Оптимальное лечение рецидивов множественной миеломы до сих пор не разработано. Одним из наиболее эффективных препаратов у таких больных считается дексаметазон в высокой дозе. В последнее время изучается активность нового препарата - бортезомиба (Bortezomib), ингибитора протеасомы. В испытаниях 2 фазы достигнуты обнадеживающие результаты применения этого лекарства у больных с рецидивами множественной миеломы, которые ранее получали несколько циклов других химиопрепаратов. Методы и ход работы. В настоящем рандомизированном испытании участвовали 93 клиник в США, Канаде, Европе и Израиле. В исследование вошли 669 пациентов, у которых рецидив множественной миеломы наступил после 1-3 курсов химио- или гормонотерапии. 333 из них были распределены на лечение бортезомибом, а 336 – на лечение дексаметазоном в высокой дозе. Бортезомиб вводили в дозе 1,3 мг/м2 поверхности тела в виде внутривенного болюса в 1, 4, 8 и 11 дни с 1 по 8 цикл (при длительности цикла 21 день) и в 1, 8, 15 и 22 дни с 9 по 11 цикл (при длительности этих циклов 35 дней) до максимальной продолжительности лечения 273 дня. Дексаметазон больные принимали внутрь в суточной дозе 40 мг с 1 по 4 день, с 9 по 12 день и с 17 по 20 день в 1–4 циклах (продолжительность циклов 35 дней) и с 1 по 4 день в 5–9 циклах (продолжительность этих циклов 28 дней) до максимальной продолжительности лечения 280 дней. Больным в группе дексаметазона с подтвержденным прогрессированием множественной миеломы разрешалось переходить на прием бортезомиба. По показаниям применяли трансфузии тромбоцитарной и эритроцитарной массы, фактор роста нейтрофилов и эпоэтин альфа (epoetin alfa). Наблюдение за больными осуществлялось в течение 39 недель после окончания лечения, либо до возникновения рецидива заболевания. Главным критерием для сравнения эффективности лечения в двух группах выступал срок до прогрессирования заболевания. Второстепенными критериями служили: общая и 1-летняя выживаемость, частота положительного ответа на лечение (полный + частичный ответ), продолжительность положительного ответа, срок до первой инфекции 3 степени, частота инфекции 3 степени, срок до наступления первых проявлений поражения скелета (в том числе новые переломы, кроме компрессии позвонков и переломов ребер, облучение костей, операция на костях, сдавление спинного мозга). Выраженность побочных действий препаратов оценивались по 2-й версии Критериев распространенных видов токсичности Национального института рака США (the National Cancer Institute Common Toxicity Criteria, version 2). При определении срока до прогрессирования и частоты ответов на терапию основывались на компьютерном алгоритме согласно рекомендациям Европейской группы гематологии и переливания крови (European Blood and Marrow Transplant Group). Полным ответом считалось отсутствие моноклонального иммуноглобулина (М-протеина) в сыворотке и в моче (подтверждается иммунофиксацией); частичным ответом - снижение моноклонального иммуноглобулина (М-протеина) в сыворотке, по крайней мере, на 50% и снижение его в моче, по крайней мере, на 90%; минимальным ответом - снижение моноклонального иммуноглобулина (М-протеина) в сыворотке на 25-49% и снижение его в моче на 50-89%; прогрессированием - повышение моноклонального иммуноглобулина (М-протеина) в сыворотке или в моче более чем на 25%, и/или увеличение плазматических клеток в костном мозге более чем на 25%, и/или возникновение или рост костных поражений или плазмацитом и/или вновь возникшая гиперкальциемия Результаты. Критерий сравнения | Группа бортезомиба | Группа дексаметазона | Достоверность различия | Средний срок до прогрессирования заболевания | 6,22 месяцев | 3,49 месяца | Различие статистически достоверно | Общая выживаемость За 1 год | 80% | 66% | Различие статистически достоверно | Частота положительного ответа на лечение (полный ответ + частичный ответ) | 38% | 18% | Различие статистически достоверно | Средняя продолжительность положительного ответа | 8 месяцев | 5,6 месяцев | Степень достоверности в статье не указана |
В группе бортезомиба риск смерти в первый год после включения в исследование был на 41% ниже, чем в группе дексаметазона (отношение риска 0,57). Эффективность бортезомиба была достоверно выше, чем у дексаметазона при рецидиве, наступившем как после 1 предшествующего курса лечения, так и после большего числа таких курсов. Эффективность бортезомиба осталась также более высокой, чем у дексаметазона после исключения из анализа тех пациентов, у которых заболевание могло быть рефрактерным к высоким дозам дексаметазона. Срок до наступления первых проявлений поражения скелета и частота инфекции 3 степени существенно не различались между группами. Такие побочные эффекты, как осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопения и периферическая нейропатия чаще имели место в группе бортезомиба. В целом, токсические эффекты 3 степени наблюдались у 61% больных, получавших бортезомиб, и у 44% пациентов, получавших дексаметазон (различие достоверно). Частота же токсических эффектов 4 степени в 2 указанных группах существенно не отличалась. Выводы. По мнению авторов, при рецидивах множественной миеломы бортезомиб более эффективен, чем дексаметазон в высокой дозе. Они предлагают провести испытание бортезомиба для инициального лечения данного заболевания. Источник. P.G. Richardson et al. Bortezomib or high-dose dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med. June 16, 2005; 352: 2487-98 |