Цитомегаловирус (ЦМВ) является частой причиной внутриутробной инфекции (ВУИ), в большинстве случаев протекающей бессимптомно. В то же время, врожденная ЦМВ-инфекция может быть причиной тяжелого поражения ЦНС новорожденных. У 10-15% детей развивается прогрессирующая сенсорно-невральная потеря слуха (СНПС), механизмы развития которой неизвестны. Полагают, что персистенция и репликация вируса в организме приводит к поражению клеток внутреннего уха и спирального ганглия. Установлено, что у детей с клиническими проявлениями ВУИ определяется повышенное количество ЦМВ в моче и периферической крови в течение первых месяцев после рождения. Такие симптомы как петехиальная сыпь, гепатит и тромбоцитопения ассоциируются с высоким риском СНПС. В связи с этим проведено проспективное когортное исследование детей с врожденной ЦМВ инфекцией с целью установить взаимосвязь между вирусоносительством в периоде новорожденности и последующей потерей слуха. Методы. Для исследования было отобрано 76 больных, в том числе 58 – с клиническими проявлениями ЦМВ инфекции и 18 – с асимптоматической формой заболевания (клиника Университета Алабамы, США, август 1994 г. - октябрь 1998 г.). Диагностику ЦМВ инфекции проводили двумя методами: 1) выявление количества вирусных частиц в моче (вч/мл), 2) определение ЦМВ генома (ЦМВ ДНК) в периферической крови с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР) - в геномных эквивалентах (гэ/мл). Всем больным проводилось повторное исследование слуха. Аудиологическое обследование включало электрофизиологическое исследование (слуховые вызванные потенциалы ствола мозга) в возрасте 3-8 недель, затем в 6-12 мес.; оценку импеданса, эластичности и проницаемости барабанной перепонки (аудиологическое исследование среднего уха); тональную и звуковую аудиометрию (начиная с 9 мес., затем каждые 6 мес. до тех пор, пока не получали пороговые данные с каждого уха). В последующем дети осматривались ежегодно, при необходимости чаще. СНПС диагностировали, когда порог воздушной проводимости был выше 20 дБ (при этом отмечались нормальные тимпанограмма, отоскопические данные и/или нормальный порог костной проводимости). Результаты. Большинство обследованных были афроамериканцами (66/76), рожденными от молодых (<20 лет) одиноких матерей (66/76), наблюдавшихся во время беременности в государственных медицинских учреждениях (73/76). В зависимости от результатов аудиологического обследования, полученных в ходе наблюдения, дети были разделены на 2 группы: 1 гр. (12 больных) – с СНПС, 2 гр. (64 ребенка) – с нормальным слухом. Симптомы ЦМВ-инфекции при рождении выявлялись у 67% пациентов 1 гр. и у 16% - 2 гр. Дети с клиническим проявлениями ВУИ (18 больных) и с асимптоматической формой патологии (58 человек) не отличались по демографическим характеристикам. 4 из 12 детей 1 гр. (33%) родились недоношенными (<37 недель гестации), во 2 гр. – 6 из 64 (9%). Количество недоношенных <32 недель: 1 гр. – 1 (8%), 2 гр. – 0. Пациенты наблюдались в течение 34,4±17,9 мес., за это время аудиологическое обследование было проведено в среднем 6 раз (от 2 до 17). У 10 больных с симптомами ВУИ предикторы СНПС были зарегистрированы на ранних сроках наблюдения. СНПС значительно чаще выявлялась у детей с клиническими проявлениями врожденной ЦМВ инфекции (8/18, 44%), у пациентов с асимптоматическими формами заболевания потеря слуха реализовалась лишь в 7% наблюдений (4/58). Таким образом, из 76 больных СНПС диагностирована у 12, при этом отсроченная потеря слуха или же прогрессирующее его снижение зарегистрированы у 2/3 (8/12). Уровень ЦМВ в моче у больных с симптомами заболевания был достоверно выше (2,4×105±9,5×105 вч/мл), чем у детей с асимптоматической инфекцией (3,9×104±9,7×104 вч/мл). Аналогичные данные были получены в отношении результатов ПЦР: у больных с клиникой ВУИ уровень ЦМВ ДНК в крови был значительно выше, чем у детей с асимптоматической инфекцией (4,0×105±3,6×105 гэ/мл и 8,2×104±4,1×105 гэ/мл соответственно). Количество частиц ЦМВ в моче у больных с СНПС было больше, чем у детей с нормальным слухом (3,8×105±7,6×105 вч/мл против 3,8×104±7,5×105 вч/мл, р=0,003). У 4 больных с асимптоматической инфекцией, страдающих СНПС, экскреция ЦМВ с мочой превышала аналогичный показатель у 54 детей с асимптоматической инфекцией, но нормальным слухом (1,6×105±2,1×105 вч/мл против 2,9×104±7,8×104 вч/мл, р=0,003). В то же время, в случаях клинически выраженной ЦМВ-инфекции экскреция вируса с мочой у детей с СНПС и с нормальным слухом не отличалась (4,9×105±9,2×105 вч/мл и 3,8×104±5,9×104 вч/мл соответственно, р=0,24). В дальнейшем исследуемые больные были разделены на 3 подгруппы в зависимости от уровня ЦМВ в моче: А – <3,5×103 вч/мл (26 детей); Б – 3,5×103-2,5×104 вч/мл (26 пациентов); В – >2,5×104 вч/мл (24 ребенка). Оказалось, что из 26 больных подгруппы А лишь 1 страдал СНПС, в подгруппе Б таких детей было 3, а в подгруппе В – уже 8 (33%). Результаты ПЦР у 5 детей с асимптоматической инфекцией и отсутствием нарушений слуха были отрицательными. У 12 больных с СНПС (4 – с асимптоматической инфекцией и 8 – с клиническими проявлениями) уровень ЦМВ ДНК был значительно выше, чем у детей с нормальным слухом (3,7×105±9,7×105 гэ/мл и 5,1×104±2,4×105 гэ/мл соответственно р<0,00001). При асимптоматическом течении заболевания у больных, страдающих СНПС, уровень ЦМВ ДНК был выше (8,7×105±1,6×106 гэ/мл), чем у детей с нормальным слухом (1,1×104±1,5×104 гэ/мл). Выраженность вирусемии при симптоматической инфекции не отличалась в группах детей с нарушенным или нормальным слухом. Далее авторы провели анализ аудиологического обследования в зависимости от уровня вирусемии в трех подгруппах: А - <3,5×103 гэ/мл; б - 3,5×103 гэ/мл; В - >2,5×104 гэ/мл. Установлено, что у детей с низким уровнем вирусемии не было выявлено СНПС, при среднем уровне - потеря слуха зарегистрирована у 2 больных, при высоком – у 10, что составило 40% наблюдений (р=0,00001). Выводы. На основании проведенного исследования авторы заключают, что у детей с врожденной асимптоматической ЦМВ-инфекцией имеет место взаимосвязь между уровнем вирусоносительства (повышенным уровнем вируса в моче и ЦМВ ДНК в крови в течение первых месяцев жизни) и потерей слуха. Результаты проспективного наблюдения позволили установить пороговые значения вирусоносительства, при которых риск развития СНПС минимальный: уровень ЦМВ ДНК в крови <1,0×104 гэ/мл и количество ЦМВ в моче <5,0×103 вч/мл. Источник. Suresh B. Boppana et al. Congenital Cytomegalovirus Infection: Association Between Virus Burden In Infancy And Hearing Loss. The Journal of Pediatrics. June 2005;146:817-23. |