Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Необходим ли осмотр глазного дна всем гипертоникам? Печатать
02.08.05
Современные руководства по ведению больных артериальной гипертонией (АГ) рекомендуют осмотр глазного дна (ОГД) как часть рутинного обследования таких пациентов. Однако поскольку за последние четверть века успехи в диагностике и лечении АГ привели к уменьшению изменений со стороны сетчатки глаза, в настоящее время подобный подход все чаще ставится под сомнение.

Голландские ученые провели систематический обзор, посвященный оценке дополнительной ценности ОГД при ведении больных АГ в условиях обычной практики.

Методы и ход исследования.

Проведя поиск в Медлайн, Эмбейс и Кохрановской библиотеке (Medline, Embase, the Cochrane Library), исследователи отобрали только те публикации, в которых снимки сетчатки оценивались двумя или более независимыми экспертами, «ослепленными» о данных артериального давления и других факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний. Были включены испытания, посвященные связи гипертонической ретинопатии с гипертензивными изменениями других органов, проведенные среди больных АГ. Для оценки взаимоотношений между изменениями глазного дна, сердечно-сосудистым риском и АГ взяты когортные исследования среди нормотензивных и гипертензивных лиц. Пациенты с сахарным диабетом либо исключались из анализа, либо анализировались отдельно, либо на наличие этого заболевания вносилась поправка при многофакторном анализе. Исключались исследования с участием больных АГ с неотложными состояниями.

Таким образом, в обзор было включено 18 сообщений, опубликованных с 1990 г. по октябрь 2004 г.

Результаты.

Авторы обзора отмечают, что оценка микрососудистых изменений была подвержена значительным вариациям среди экспертов. В частности, при оценке центрального сужения артериол согласие экспертов было довольно низким (каппа 0,3-0,4), при оценке симптомов перекреста – умеренным (каппа 0,4-0,6). И только при описании геморрагий и экссудатов мнения окулистов чаще всего совпадали (каппа 0,8-0,9).

В 4 больших популяционных исследованиях прослежена связь между гипертонической ретинопатией и уровнем АД. При этом чувствительность ретинопатии для диагностики АГ составила от 3% до 21%, показывая низкое распространение изменений сетчатки у гипертоников. Напротив, специфичность ретинопатии была очень высокой (88%-98%), что позволяет делать вывод о редком обнаружении изменений глазного дна у лиц с нормальным АД. Положительная прогностическая ценность ретинопатии (шанс иметь АГ) варьировала от 47% до 70% для геморрагий и экссудатов, от 53% до 66% для симптомов перекреста и от 49% до 72% для центрального сужения артериол.  Отрицательная прогностическая ценность изменений глазного дна (шанс иметь нормальное АД в присутствии ретинопатии) составила от 43% до 67% для геморрагий и экссудатов, 44%-66% для симптомов перекреста и 32%-59% для сужения артериол.

4 исследования оценивали связь между гипертонической ретинопатией и эхокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). В целом риск ГЛЖ при наличии ретинопатии удваивался (отношение рисков 2,22 при 95% доверительном интервале [ДИ] 1,36-3,62).

В 2 работах прослежена связь изменений глазного дна и микроальбуминурии, однако определенный вывод авторам обзора сделать не удалось из-за значительной гетерогенности результатов этих публикаций.

В 3 исследованиях доложены взаимоотношения между ретинопатией и толщиной интима/медиа крупных артерий. В одной работе такая связь была отмечена только с наличием геморрагий и экссудатов, в другой сообщалось о связи с низким артериовенозным коэффициентом.

Гипертоническая ретинопатия оценивалась как независимый фактор риска сердечно-сосудистой патологии в 6 популяционных исследованиях (16 000 участников). Наиболее последовательной оказалась связь изменений глазного дна с инсультом (относительный риск в разных наблюдениях составил от 2,0 до 3,4). Тем не менее, риск инсульта также был повышен и у лиц с нормальным АД, имеющих ретинопатию (в среднем 2,0; при колебаниях от 0,5 до 8,4).

Выводы. 

Низкая положительная предсказательная ценность ОГД означает, что ретинопатия у почти половины пациентов не может быть объяснена АГ. Низкая отрицательная прогностическая ценность ОГД означает, что половина лиц без ретинопатии, тем не менее, имеет АГ. Следовательно, исследование глазного дна не способно адекватно определить, является ли обследуемый гипертоником или нет.

Хотя наличие геморрагий и экссудатов на глазном дне удваивает риск развития инсульта, такая связь прослеживается и у нормотензивных пациентов, наводя на мысль о существовании других факторов, кроме АГ, ответственных за изменения сетчатки глаза.

Возможно, что появление компьютеризированной методики ОГД повысит воспроизводимость и точность оценки гипертонической ретинопатии. До тех же пор, по мнению авторов обзора, отсутствуют доказательства того, что рутинный ОГД имеет дополнительное значение в ведении больных АГ.

Источник.

van den Born B-J. H., Hulsman C.A.A., Hoekstra J.B.L. et al. Value of routine funduscopy in patients with hypertension: systematic review. BMJ. July 9, 2005;331;73-78.

Главная страница arrow Внутренние болезни arrow Необходим ли осмотр глазного дна всем гипертоникам?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав