Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

В каких случаях больным, перенёсшим лёгкую черепно-мозговую травму, показана компьютерная томография? Печатать
26.10.05
Появление компьютерной томографии (КТ) в неврологической практике позволило решить многие проблемы, связанные с ранней диагностикой тяжёлых последствий черепно-мозговой травмы  (ЧМТ). Однако непродуманное назначение КТ больным с черепно-мозговой травмой закономерно повлекло за собой чрезмерную загруженность приёмных отделений и неоправданные траты.
Имеются данные, согласно которым в 90% случаев КТ вообще не показала клинически значимых повреждений головного мозга. Канадские ученые предприняли попытку сравнить эффективность двух шкал, предназначенных для оценки показаний к КТ у больных с лёгкой ЧМТ: Новоорлеанских критериев (НОК) (New Orleans Criteria)* и Канадских КТ-стандартов (ККТС) (Cana-dian CT Head Rule)**.

Обе шкалы были разработаны независимо друг от друга, но преследовали одни и те же цели – избирательный подход к назначению КТ больным с ЧМТ, ускорение их выписки и экономия средств.
Методы и ход исследования.
Проспективное когортное исследование было проведено в 9-ти клинических центрах Канады с участием 307 врачей. В исследование включались взрослые больные с тупой ЧМТ, приведшей к подтверждённой потере сознания, амнезии или дезориентации при оценке не менее 13 баллов по шкале Глазго, и сроке от момента травмы <24 ч. Критериями исключения были: очаговая неврологическая симптоматика; нестабильность витальных функций в результате тяжёлой травмы; эпилептический припадок до осмотра в приёмном отделении; прием оральных антикоагулянтов или нарушения свёртывания крови; повторное поступление в приёмное отделение по поводу одной и той же травмы.
Первичной конечной точкой служила необходимость нейрохирургического вмешательства, вторичной – клинически значимое повреждение головного мозга.
Результаты.
 В окончательный анализ были включены данные 1822 из 2707 больных. При сравнении точности двух шкал выяснилось, что в целом при определении необходимости нейрохирургического вмешательства (первичная конечная точка) чувствительность обеих составила 100% (95% доверительный интервал 63-100%), а специфичность оказалась равна 76,3% (95% доверительный интервал [ДИ] 74-78%) для ККТС и 12,1% (95% ДИ 11-14%; Р<0,001) для НОК.
Во всех случаях обнаружения травматических очагов в головном мозге (145 больных), включая 48 бессимптомных случаев, чувствительность ККТС и НОК составила 93,1% и 98,6% соответственно, в то время как специфичность оказалась 51,4% и 12,9% соответственно.
У 41 больного, перенёсшего нейрохирургическую операцию, использовали лишь пять пунктов высокой вероятности нейрохирургического вмешательства, и чувствительность ККТС составила 100% (95% ДИ 91-100%), а специфичность 65,6% (95% ДИ 64-67%). Для клинически значимого повреждения головного мозга, оцениваемого по 7 пунктам ККТС (высокая и умеренная вероятность), чувствительность также составила 100% (95% ДИ 98-100%) а специфичность - 41,1% (95% ДИ 39-43%).
Лечащим врачам предложили дать 5-балльную оценку удобства практического применения обеих шкал, после чего специалисты признали ККТС неудобной или крайне неудобной для пользования лишь в 9,5% случаев (95% ДИ 8-11%), в то время как НОК – в 11,7% случаев (95% ДИ 10-13%; Р=0,03). Также оценили разницу в трактовке параметров в шкалах, возникшую между лечащими врачами и исследователями. Так, лечащие врачи не назначали КТ, хотя, по мнению исследователей, томография была показана, в 4,0% случаев (95% ДИ 3-5%) при использовании ККТС и в 5,5% случаев (95% ДИ 5-7%) при использовании НОК (Р=0,04).
Потенциальное влияние на назначение КТ оценивалось по относительному количеству больных, которым могла бы быть показана КТ в соответствии со шкалами. Среди больных, чьё состояние оценивалось в 15 баллов, этот показатель был равен 52,1% (95% ДИ 50-54%) для ККТС и 88,0% (95% ДИ 86-89%) для НОК (Р<0,001). Для всей группы из 2707 больных частота КТ согласно ККТС могла быть 62,4% (95% ДИ 61-64%), фактическая частота КТ составила 80,2% в 9 клиниках. Больные, которым не провели КТ (n=447), пробыли примерно на 2,5 часа меньше времени в приёмном отделении, чем больные, которым КТ выполнили (n=1437), 180,8 и 323,9 мин. соответственно (Р<0,01).
По данным исследования статистически значимую связь показали 3 пункта из 7 в  НОК, в то время как в ККТС эту связь показали 7 пунктов из 7.
Выводы.
В крупном когортном исследовании авторы показали преимущество Канадских КТ стандартов над Новоорлеанскими Критериями в определении показаний к компьютерной томографии больным, перенёсшим лёгкую ЧМТ. Несмотря на одинаковую чувствительность при определении необходимости нейрохирургического вмешательства (100%), специфичность ККТС оказалась значительно выше, чем у НОК, как в случае определения необходимости нейрохирургического вмешательства, так и в случае выявления клинически значимого повреждения головного мозга. К тому же ККТС охватывает большую и разнообразную группу больных со статусом от 13 до 15 баллов по ШКГ, чем НОК, по которой можно оценивать лишь больных с 15-балльным статусом. Основываясь на сделанных выводах, авторы решили приступить к очередному рандомизированному многоцентровому исследованию, чтобы сравнить два способа определения показаний к КТ: с помощью ККТС и без них.
Источник.
Ian G. Stiell et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in Patients With Minor Head Injury. JAMA. Sep. 28, 2005; 294 (12):1511—8

*Новоорлеанские критерии
КТ показана больным, перенёсшим лёгкую ЧМТ, чьё состояние соответствует 15 баллам по шкале комы Глазго, в случае, если они имеют любой из нижеперечисленных признаков.
1. Головная боль.
2. Рвота.
3. Возраст старше 60 лет.
4. Алкогольная или наркотическая интоксикация.
5. Персистирующая антероградная амнезия (нарушена кратковременная память).
6. Очевидные следы травмы ключицы выше уровня ключицы (на голове и шее).
7. Эпилептические припадки.

**Канадские КТ-стандарты
КТ показана больным, перенесшим лёгкую ЧМТ, и имеющих любой из следующих признаков: состояние по шкале комы Глазго от 13 до 15 баллов, подтверждённые потеря сознания, амнезия или спутанное сознание.
Высокая вероятность нейрохирургического вмешательства:
1. Оценка состояния по шкале комы Глазго через 2 часа после ЧМТ менее 15 баллов.
2. Предполагается открытый или вдавленный перелом черепа.
3. Имеется любой из симптомов перелома основания черепа (гемотимпанум, симптом “очков”, симптом Бэттла (подкожное кровоизлияние в заушной области, в проекции сосцевидного отростка),  ликворрея из носа или ушей)
4. Рвота произошла дважды или чаще.
5. Возраст больного старше 65 лет.
Умеренная вероятность выявления травматических очагов в головном мозге при КТ:
1. Амнезия на события, произошедшие за 30 минут до травмы и ранее.
2. Жизнеопасные механизмы ЧМТ (наезд транспортного средства на пешехода, выпадение водителя или пассажиров из движущегося транспортного средства или падение с высоты 3 футов (90 см) или 5 ступенек)
Указанные стандарты не рекомендуется применять, если:
-у больного нет ЧМТ (соматический больной);
-состояние больного оценено менее чем в 13 баллов по шкале комы Глазго;
-возраст больного моложе 16 лет;
-больной принимает варфарин или имеет нарушения свертывающей системы крови;
-присутствуют явные признаки открытого перелома черепа.

Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow В каких случаях больным, перенёсшим лёгкую черепно-мозговую травму, показана компьютерная томография?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав