Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Спасительная ангиопластика – метод выбора при неудачном тромболизисе у больных инфарктом миокарда. Данные испытания REACT. Печатать
25.01.06
Тромболитическая терапия (ТЛТ) остается ведущим методом лечения при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Однако реперфузия миокарда достигается не более чем у 60% пациентов, даже при использовании современных фибрин-специфичных тромболитиков. Оптимальный выбор терапии при неудачном тромболизисе остается неясным. Британские ученые провели многоцентровое рандомизированное испытание the Rescue Angioplasty versus Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis (REACT), сравнивающее эффективность трех наиболее часто применяемых в данной ситуации стратегий: спасительной ангиопластики (СА), повторной ТЛТ и консервативного лечения.
Методы и ход исследования.
В 35 центрах (из них 19 имели ангиографические лаборатории) с декабря 1999 г. по март 2004 г. в испытание было включено 427 пациентов с ИМПST в возрасте от 21 до 85 лет (61±11,0 лет; 79% мужчины). Критериями включения были: проведение ТЛТ и назначение аспирина в течение 6 часов от начала заболевания, ЭКГ-признаки неудачного тромболизиса через 90 минут после его начала (снижение подъема сегмента ST менее 50% в «худшем» отведении, независимо от боли в груди). Основными критериями исключения служили: блокада левой ножки пучка Гиса, кардиогенный шок, сопутствующие заболевания в терминальной стадии, противопоказания к ТЛТ, анемия, тромбоцитопения, выраженная артериальная гипертензия (систолическое АД>200 мм рт.ст. или диастолическое АД>100 мм рт.ст. у стариков во время приступа или такие же повторные подъемы АД у более молодых лиц), масса тела <65 кг, получение низкомолекулярного гепарина (НМГ) за предшествующие 12 часов.
Пациенты были рандомизированы на 3 группы: повторного тромболизиса (n=142), консервативной терапии (n=141) и СА (n=144).
Больные в группе повторной ТЛТ получали фибрин-специфичный агент (альтеплазу или ретеплазу) и внутривенный нефракционированный гепарин с титрованием до достижения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2,5 раза выше нормы. Применение НМГ в первые 24 часа не допускалось.
В группе консервативной терапии проводилась такая же гепаринотерапия, независимо от типа введенного фибринолитического препарата
В группе СА проводилась коронароангиография (КАГ), и в случае коронарного кровотока <3 степени по TIMI или >50% резидуального стеноза инфаркт-связанной артерии (ИСА) выполнялась ангиопластика. Использование стентов и ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (ГП IIb/IIIa) оставалось на усмотрение интервенциониста.
Переход в другую группу не рекомендовался, но разрешался в случае рецидива боли с новым подъемом ST в «старых» или новых отведениях, либо при развитии кардиогенного шока.
Клиническая оценка, ЭКГ, гематологические и биохимические анализы выполнялись через 4 часа после назначенного лечения, а также через 12 и 24 часа после рандомизации и при выписке с последующим клиническим наблюдением через 1, 6 и 12 месяцев.
Первичной композитной конечной точкой испытания была комбинация основных сердечных и цереброваскулярных событий на протяжении 6 месяцев (смерть, повторный ИМ [реИМ], инсульт и тяжелая сердечная недостаточность – шок или отек легких в стационаре или III-IV класс по NYHA после выписки). Вторичные конечные точки включали компоненты первичной точки, а также кровотечения и реваскуляризации. Все конечные точки оценивались независимым комитетом, «ослепленным» относительно вида вмешательства. 
Результаты.
Исходные характеристики между группами были сопоставимы. Среднее время от начала боли до первого (неиспытательного) тромболизиса составило 140 минут (р=0,73), от поступления до первой ТЛТ («дверь-игла») – 27 минут. Тромболизис в 60% случаев был проведен стрептокиназой, в остальных – фибрин-специфичными препаратами.
Хотя 18 пациентов не получили запланированного вмешательства, результаты анализа «по намеченному лечению» не изменились и после исключения этих больных.
В группе СА, 39% пациентов были переведены из госпиталей без возможности КАГ. Среднее время, затраченное на перевод, составило 85 минут (межквартильный интервал 55-120 минут). 16 больным КАГ не выполнена. 115 пациентам проведена СА  со стентированием в 68,5% случаев и ингибиторами ГП IIb/IIIa в 43,4% случаев. Только 13 пациентов не подвергнуты ангиопластике из-за достаточной проходимости ИСА, а в 9 случаях вмешательство оказалось безуспешным. АС выполнена в среднем через 414 минут от начала боли, что в сравнении с повторной ТЛТ привело к 84-минутной задержке (4,6 часа против 3,2 часа соответственно).
Первичная конечная точка отмечена в 15,3% случаев в группе СА, 31,0% случаев в группе повторной ТЛТ и в 29,8% случаев в группе консервативной терапии (р=0,003). Таким образом, уровень выживаемости без событий составил соответственно 84,6%, 68,7 и 70,1% в пользу СА (р=0,004). При этом в группе СА не отмечено значимых различий между теми пациентами, которые были переведены из других госпиталей, и теми, кому вмешательство выполнялось «на месте» (16,4% против 14,6%; р=0,80). К тому же, время до проведения СА (в сроки до 12 часов) также не оказало существенного влияния на исходы.
При многофакторном анализе эффективность СА была подтверждена. В сравнении с повторной ТЛТ отношение рисков (ОР) составило 0,43 (95% ДИ 0,26-0,72; р=0,001) в пользу СА, а  в сравнении с консервативной терапией – 0,47 (95% ДИ 0,28-0,79; р=0,004). В то же время достоверных различий между группами повторного тромболизиса и консервативной терапии не обнаружено (ОР 1,09; 95% ДИ 0,71-1,67; р=0,69).
При анализе отдельных компонентов первичной конечной точки в группе СА отмечен тренд к более низкой смертности (6,2% против 12,7% в группе повторной ТЛТ и 12,8% при консервативной терапии; р=0,12 для обоих сравнений). Однако при объединении данных двух последних групп различия в пользу СА стали достоверными (ОР 0,48; 95% ДИ 0,23-0,99; р<0,05). Кроме того, использование СА было связано с меньшим риском реИМ (2,1% против 10,6% при повторной ТЛТ и 8,5% при стандартной терапии; ОР 0,23, р=0,004 и ОР 0,33, р=0,04 соответственно).
Не отмечено существенных межгрупповых различий по частоте цереброваскулярных событий и уровню больших кровотечений, хотя в группе повторной ТЛТ зафиксировано 4 смерти от гемоперикарда и одна от геморрагического инсульта, а группе консервативной терапии – одна смерть от гемоторакса и 2 – от внутримозговых геморрагий, в то время как при СА таких смертельных исходов не отмечено. Частота малых кровотечений, как правило, связанных с геморрагиями в месте доступа, была выше в группе СА (р<0,001).
Частота реваскуляризаций миокарда также оказалась ниже группе инвазивного лечения: 13,8% против 25,6% и 22,4% в группах повторной ТЛТ и стандартной терапии соответственно (р=0,05). 
Выводы.
Несмотря на то, что значительная часть пациентов группы СА были переведены из других госпиталей с задержкой времени по сравнению с повторной ТЛТ в 84 минуты, 6-месячные клинические результаты коронарной интервенции оказались значительно лучше.
Авторы испытания полагают, что в данной клинической ситуации проведение СА должно быть методом выбора.
Источник.
Gershlick A.H., Stephens-Lloyd A.S., Hughes S. et al. Rescue Angioplasty after Failed Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. Deс. 29, 2005;353:2758-68.
Главная страница arrow Кардиология arrow Спасительная ангиопластика – метод выбора при неудачном тромболизисе у больных инфарктом миокарда. Данные испытания REACT.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав