|
Исследована проблема назначения медикаментозной антиаритмической терапии больным с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (исследование OPTIC). |
|
08.02.06
|
Применение имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) снижает летальность больных, имеющих риск устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ). Однако разряды ИКД болезненны. Кроме того, частые оправданные и неоправданные (например, по поводу наджелудочковых тахикардий) электрошоки приводят к преждевременной разрядке батареи. Таким образом, профилактика аритмий с помощью антиаритмических препаратов может снижать частоту использования ИКД и увеличить срок его службы.Международный коллектив исследователей провел рандомизированное контролированное испытание the Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) по оценке эффективности терапии амиодароном в комбинации с β-блокатором против соталола или стандартного лечения β-блокатором для предотвращения разрядов ИКД у больных со спонтанными или индуцированными ЖТ и ФЖ. Методы и ход исследования. С января 2001 г. по сентябрь 2004 г. в 39 центрах Канады, США, Германии, Англии, Швеции и Австрии в испытание было включено 412 пациентов с двухкамерным ИКД, установленным в течение 21 дня до рандомизации. Критериями включения служили наличие устойчивых ЖТ, ФЖ или случаи остановки сердца (кроме таких эпизодов в первые 72 часа инфаркта миокарда [ИМ]) при фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤40%, индуцируемые программируемой стимуляцией ЖТ/ФЖ с ФВ ≤40% или необъяснимые синкопе с индуцируемыми ЖТ/ФЖ.. Исключались больные с удлиненным интервалом QT (QTc >450 мс), получающие антиаритмические препараты I и III классов или амиодарон/соталол >20 суток, клиренсом креатинина (КК) <30 мл/мин, отсутствием органической структурной патологии сердца, противопоказаниями к назначению амиодарона или β-блокаторов, сердечной недостаточностью IV класса по NYHA. Пациенты были рандомизированы в 3 группы в соотношении 1:1:1 на получение β-блокатора (метопролола, карведилола или бисопролола в рекомендуемых суточных дозах 100 мг, 50 мг и 10 мг соответственно), амиодарона (по 400 мг дважды в сутки – в первые 2 недели, 400 мг/сутки – в следующие 4 недели и затем по 200 мг/сутки до окончания испытания) в комбинации с одним из указанных β-блокаторов и соталола в рекомендуемой суточной дозе 240 мг, разделенной на 2-3 приема (при КК 30-60 мл/мин рекомендовалась доза 160 мг/сутки). Первичным объектом наблюдения было появление первого разряда ИКД по любой причине. Записи устройства оценивались комитетом исследователей, «ослепленным» относительно режима терапии. Контрольные обследования проводились через 2, 6 и 12 месяцев после рандомизации. Медиана наблюдения составила 359 суток (межквартильный интервал 236-367 суток). Результаты анализировались «по намеченному лечению» (intention to treat). Результаты. Исходные характеристики пациентов в группах были сопоставимы. Средний возраст составил около 64 лет, около 80% участников были мужчинами и около 80% перенесли ИМ. Спонтанные ЖТ/ФЖ отмечены у 71,7% больных в группе β-блокатора, у 68,6% в группе амиодарона+ β-блокатор и у 73,9% пациентов в группе соталола (р=0,62). Большинство участников получали β-блокаторы перед рандомизацией. Средние дозы назначенных препаратов через 2, 6 и 12 месяцев соответственно составили: для амиодарона – 275, 257 и 235 мг/сутки, для соталола – 183, 186 и 190 мг/сутки, для группы монотерапии β-блокатором 96, 103 и 104 мг/сутки (метопролол), 31, 30 и 30 мг/сутки (карведилол), 7, 7 и 7 мг/сутки (бисопролол). Средние дозы β-блокатора в составе комбинированной терапии оказались несколько меньше: 85, 83 и 83 мг/сутки для метопролола, 18, 18 и 22 мг/сутки для карведилола и 6, 6 и 6 мг/сутки для бисопролола. Значительная редукция частоты электрошока отмечена в группах активной антиаритмической терапии в сравнении с монотерапией β-блокатором (отношение рисков [ОР] 0,44; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,28-0,68; р<0,001). При этом ниже всего частота разрядов ИКД была в группе амиодарон+ β-блокатор (10,3% против 38,5% в группе β-блокатора; ОР 0,27; 95% ДИ 0,14-0,52; р<0,001 и против 24,3% в группе соталола; ОР 0,43; 95% ДИ 0,22-0,85; р=0,02). Терапия соталолом привела только к недостоверному тренду снижения частоты первичного события в сравнении с монотерапией β-блокатором (ОР 0,61; 95% ДИ 0,37-1,01; р=0,055). При этом годичная частота неоправданных разрядов ИКД (главным образом из-за суправентрикулярных тахикардий) в группе β-блокатора также оказалась наибольшей – 15,4% против 3,3% в группе комбинированной терапии (ОР 0,22; р=0,006) и против 9,4% в группе соталола (ОР 0,61; р=0,20). Частые разряды ИКД (>10 за год) отмечены у 10 пациентов (7,4%) в группе монотерапии β-блокатором, у 3 больных (2,3%) группы соталола (р=0,01) и у 2 участников (1,4%) группы амиодарон+ β-блокатор (р<0,001 в сравнении с β-блокатором и р=0,04 в сравнении с соталолом). Среднее количество разрядов ИКД за год также оказалось меньше в группе комбинированной терапии: 0,51 против 4,32 при монотерапии β-блокатором (р<0,001) и против 0,93 при лечении соталолом (р=0,004). Тем не менее, общая смертность за период наблюдения была невысокой (3,1% за год) и между группами не различалась. В течение года прекращение назначенного лечения по любой причине отмечено у 18,2% участников из группы амиодарона, у 23,5% из группы соталола и только у 5,3% из группы монотерапии β-блокатором. В группе комбинированной терапии более часто возникали дисфункция щитовидной железы (6 случаев гипотиреоза, р=0,01 и 2 случая гипертиреоза, р=0,14), побочные легочные реакции (7 случаев, р=0,03) и симптоматическая брадикардия (8 случаев, р=0,009). Не зафиксировано ни одного эпизода ЖТ типа «пируэт». Выводы. Несмотря на использование современных двухкамерных ИКД и терапию β-блокатором, в течение первого года разряды устройства отмечаются довольно часто. Комбинированная терапия амиодароном и β-блокатором в сравнении с соталолом и монотерапией β-блокатором значительно снижает риск электрошока, но сопровождается большей частотой побочных лекарственных реакций. Таким образом, полагают авторы исследования, в данной клинической ситуации терапевтическое решение должно приниматься индивидуально с учетом возможного влияния на улучшение качества жизни и риском развития лекарственных осложнений. Источник. Connolly S.J., Dorian P., Roberts R.S. et al. Comparison of β-Blockers, Amiodarone Plus β-Blockers, or Sotalol for Prevention of Shocks From Implantable Cardioverter Defibrillators. The OPTIC Study: A Randomized Trial. JAMA. Jan. 11, 2006;295:165-171 |
|
Главная страница Кардиология Исследована проблема назначения медикаментозной антиаритмической терапии больным с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (исследование OPTIC).
|
|
|
|