Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Комбинированный тромболизис при ишемическом инсульте не увеличивает риск геморрагической трансформации. Печатать
19.04.06
Для наиболее эффективного тромболизиса при ишемическом инсульте авторы исследования The Interventional Management of Stroke предложили вводить рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (ТАП) не только внутривенно, но и внутриартериально, предполагая, что такой режим введения должен усиливать и ускорять реканализацию крупных тромбов в церебральных сосудах. Обоснованно полагая, что тромболизис повлечет за собой такое грозное осложнение как

внутримозговое кровоизлияние (ВМК), исследователи решили выявить возможные факторы риска и определить, приведет ли новый режим введения препарата к учащению ВМК.
Методы и ход исследования.
В пилотное исследование включили больных, получивших комбинированное (внутривенное и внутриартериальное) введение ТАП в ходе исследования The Interventional Management of Stroke. Препарат вводили не позднее 3 часов от начала инсульта внутривенно в дозе  0,6 мг на кг массы тела (первые 15% болюсом, остальные – инфузионно в течение получаса). Если во время последующего ангиографического исследования в церебральных сосудах находили зону окклюзии, то в тромбированную артерию селективно вводили 22 мг препарата. Чтобы выявить внутримозговое кровоизлияние (бессимптомное или с неврологическим дефицитом), контрольную компьютерную томографию(КТ) головного мозга без контрастного усиления проводили в срок от 24 до 36 часов. Согласно рекомендациям авторов European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS), полученные КТ-изображения ВМК разделили на два вида: паренхиматозное кровоизлияние (ПК) и геморрагический инфаркт (ГИ), которые, в свою очередь, подразделили на 2 типа. К ПК I типа относили гематому с небольшим масс-эффектом, занимающую 30% ишемического очага, а к ПК II типа – гиперденсивную гематому, занимающую >30% площади ишемического очага со значительным масс-эффектом или гематому вне зоны инфаркта. ГИ I типа считали небольшие петехиальные кровоизлияния по периметру зоны ишемии, а ГИ типа II – сливные петехиальные кровоизлияния внутри зоны ишемии, но без воздействия на окружающие ткани (масс-эффекта). Первичной конечной точкой безопасности приняли смерть в течение 90 дней или угрожающее жизни кровотечение через 36 часов после комбинированного введения ТАП.
Результаты.
В исследование включили 80 больных.  Средняя суммарная доза введенного ТАП составила 59 мг (3,4–82 мг). Временной промежуток между окончанием внутривенной инфузии и началом  внутриартериального введения составил в среднем 50 минут (17– 141 минут).
ВМК, обусловившие появление неврологического дефицита, были выявлены у 5 больных (6%), бессимптомные кровоизлияния – у 34 больных (43%). ГИ II типа были обнаружены у 10 больных (все бессимптомные), ГИ II типа также у 10 больных (все бессимптомные), ПК I типа у 13 больных (1 – с неврологическим дефицитом, 12 – бессимптомные), ПК II типа у 6 больных (4 с неврологическим дефицитом, 2 –  бессимптомные). Все кровоизлияния были заключены внутри ишемического очага.
Между 5 больными с ВМК, обусловившими неврологический дефицит, и 41 больным без ВМК наибольшие различия определялись по трем факторам: наличие в анамнезе фибрилляции предсердий (80% против 12% соответственно), возраст (74 года против 62 лет соответственно) и оценка состояния по шкале NIHSS (21 балл против 17 баллов соответственно). По результатам однофакторного анализа, факторами, связанными с бессимптомными ВМК, стали: оценка состояния при поступлении по шкале NIHSS, отек (или масс-эффект) на КТ при поступлении и место окклюзии.
Многофакторный анализ показал, что окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) оставалась значимым независимым фактором по сравнению с окклюзией средней мозговой артерии (СМА) (отношение шансов (ОШ) 3,303; 95% ДИ 1,056–10,325). Когда бессимптомные ВМК и ВМК с неврологическим дефицитом анализировали совместно, то однофакторный анализ показывал такие значимые факторы, как оценка при поступлении по шкале NIHSS, место окклюзии и наличие в анамнезе фибрилляции предсердий.
На фоне окклюзии ВСА бессимптомное кровоизлияние происходило чаще, чем при окклюзии СМА (64% против 39% соответственно). Более того, при тромбозе ВСА реже обходилось без кровоизлияний, чем при тромбозе СМА (29% против 55% соответственно). Окклюзия в вертебро-базиллярном бассейне не была связана с геморрагической трансформацией ни у одного больного.
Анализы на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и активированное время свертывания (АВС) во время процедуры удалось выполнить не у всех больных. У 6 из 37 больных, сдавших кровь на анализ (у 5 с бессимптомным ВМК и у одного пациента с неврологическим дефицитом), АВС было >200 c. Наибольшее время АВС достигало 289 с. У 2 больных с неврологическим дефицитом во время процедуры АВС был равен 151 с и 184 с. У пациента с неврологическим дефицитом АЧТВ было равно 125 с через 1 час после внутриартериального введения, и 49 с через 2 часа.
Выводы.
Полученные результаты подтвердили, что комбинированное внутривенное и внутриартериальное введение ТАП не увеличивает риск вторичных внутримозговых кровоизлияний (как сопровождающихся неврологическим дефицитом, так и бессимптомных) при лечении ишемического инсульта. На основании результатов исследования было выдвинуто предположение, что основной риск геморрагической трансформации при тромболизисе связан с двумя факторами: местом сосудистой окклюзии и наличием фибрилляции предсердий в анамнезе.
Источник.
The IMS Study Investigators. Hemorrhage in the Interventional Management of Stroke Study. Stroke. March 2006; 37: 847—851


Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow Комбинированный тромболизис при ишемическом инсульте не увеличивает риск геморрагической трансформации.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав