Текущая акушерская практика в США предписывает пережатие пуповины глубоко недоношенным детям немедленно после рождения. Известно, что отсроченное пережатие пуповины (ОПП) и помещение младенцев ниже промежности/участка разреза при кесаревом сечении приводят к увеличению объема крови у новорожденных на 8–24%.
Целью настоящего исследования стала сравнительная оценка частоты бронхолегочной дисплазии (БЛД), некротического энтероколита (НЭК), позднего неонатального сепсиса (ПНС), внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) и ретинопатии недоношенных (РН) у младенцев с очень низким весом при рождении (ОНВР) при немедленном (в течение 5–10 секунд) и отсроченном (30–45 секунд) пережатии пуповины. Методы и ход исследования. С августа 2003 г. по декабрь 2004 г. в медицинском центре Род-Айленда (США) было проведено контролируемое исследование, включившее 72 пары матери/младенца с гестационным возрастом (ГВ) < 32 недель, которые были рандомизированы либо в группу немедленного пережатия пуповины (НПП), либо группу ОПП. Критериями исключения из исследования были: отказ акушера от участия, серьезные врожденные пороки, многоплодная беременность, намерение отказа от ребенка, тяжелая патология у матерей, отслойка плаценты и стремительные роды. У младенцев изучения оценивались: частота БЛД, НЭК, ПНС, ВЖК и РН, Apgar показатели, температура при поступлении в отделение интенсивной терапии (NICU), самый высокий сывороточный уровень билирубина, начальное и почасовое артериальное давление в первые 4 часа жизни, начальный гематокрит и потребность в переливании крови в течение лечения в стационаре. Результаты. Средний вес младенцев в группах НПП и ОПП составил 1151 и 1175 г, средний ГВ – 28.2 и 28.3 недели соответственно. Не было выявлено никаких различий в демографических факторах, течении беременности и родов в обеих группах изучения. Младенцы из группы ОПП по сравнению с детьми из группы НПП имели значительно большее время от рождения до пережатия пуповины (32 ± 13 против 7 ± 4 секунд; P < 0.001). Все другие неонатальные переменные, включая Apgar показатели на 1–5-ой минутах, температуру при поступлении в NICU, сывороточные уровни билирубина, не имели статистически значимых различий между обеими группами изучения. У младенцев из группы ОПП имелась тенденция к более высокому начальному гематокриту. Не было выявлено статичтически значимых различий между группами НПП и ОПП в частоте смерти или БЛД, НЭК, РН, объеме кровопотери и количестве переливаний крови у детей, в использовании сурфактанта (27 против 24), длительности пребывания на ИВЛ (39 против 35 дней), использовании дополнительного кислорода в неонатальном периоде (11 против 13 дней) и в показателях артериального давления. Не было зарегистрировано никаких неблагоприятных событий или случаев смерти в группе ОПП. В группе НПП умерло 3 младенца: 2 ребенка – от молниеносного НЭК и 1 – от терминальной дыхательной недостаточности с вероятным септическим синдромом. Индометацин в низкой дозе в первые 24 часа жизни для профилактики ВЖК получило схожее количество младенцев в группах ОПП и НПП (59% и 62% детей соответственно). Все младенцы от 24 до 27 недель ГВ получили индометацин. Младенцы в группе ОПП имели меньше ВЖК, чем дети в группе НПП (5 [14%] против 13 [36%]; P = 0.03). 1 младенец с ВЖК в группе ОПП был с нарушением протокола и имел НПП. Соответственно частота ВЖК в группе НПП была более чем в 3 раза выше, чем в группе ОПП (отношение разницы [ОР]: 3.5, 95% доверительный интервал [ДИ] 1.1–11.1). ВЖК одинаково часто встречалось у младенцев с ГВ < 28 недель (n = 10) и с ГВ 28 ± 1 неделя (n = 8). 7 (47%) из 15 младенцев с ГВ < 28 недель в группе НПП имели ВЖК против 3 (21%) из 14 младенцев с ГВ < 28 недель в группе ОПП (различие не достоверно), тогда как у младенцев с ГВ 28 ± 1 неделя ВЖК было диагностировано у 6 (29%) из 21 ребенка в группе НПП и у 2 (10%) из 22 – в группе ОПП. При сравнении всех младенцев с ВЖК (n = 18) со всеми младенцами без ВЖК (n = 54) было установлено, что младенцы с ВЖК имели более короткое время от рождения до пережатия пуповины (13 против 22 секунд; P =0.04) и меньшую частоту кесарева сечения (3 [17%] против 15 [48%]; P =0.03). Двое из 23 младенцев мужского пола в группе ОПП имели ВЖК против восьми из 19 в группе НПП. Младенцы из группы ОПП по сравнению с детьми из группы НПП имели меньшую частоту (3% против 22%; P = 0.03), а, следовательно, и меньшую вероятность развития ПНС (ОР: 0.10, 95% ДИ: 0.01–0.84). 6 случаев подтвержденного культурой сепсиса произошло у 24 младенцев с ГВ 27 недель, тогда как 3 эпизода – у младенцев с ГВ 28–31 недель. Из 9 младенцев с ПНС у 7 (78%) детей он был диагностирован между 11 и 18 днями возраста. У младенцев с сепсисом был более низкий начальный уровень гематокрита при рождении (48 ± 6 против 42 ± 5; P = 0.03), который соответствовал их ГВ. Не было выявлено ни одного случая сепсиса у 23 мальчиков в группе ОПП, тогда как у 6 из 19 мальчиков в группе ОПП был подтвержден ПНС. Не было выявлено никакой связи между частотой ВЖК и ПНС. Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что ОПП защищает младенцев с ОНВР, особенно мужского пола, от ВЖК и ПНС. Ограничением данного исследования стало то, что необходимый объем выборки рассчитывался исходя из первичной гипотезы о снижении частоты БЛД и НЕК при ОПП, при этом не учитывалась потребность в количестве наблюдений для подтверждения вторичной гипотезы относительно частоты ВЖК и ПНС у детей с ОНВР. По мнению авторов, преимуществами ОПП являются простота выполнения и возможность получения дополнительного объема крови для обеспечения иммуно- и нейропротективного эффекта у глубоко недоношенных детей. Источник. Judith S. Mercer et al. Delayed Cord Clamping in Very Preterm Infants Reduces the Incidence of Intraventricular Hemorrhage and Late-Onset Sepsis: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics. April 2006; 117: 1235-1242 Cм. также: Отсроченное пережатие пуповины снижает риск анемии у новорожденных. Отсроченное пережатие пуповины повышает объем циркулирующей крови у недоношенных младенцев. |