Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Практические рекомендации по диагностике и лечению болезни Паркинсона: рациональное обобщение многолетнего опыта. Печатать
17.05.06
В помощь неврологам для более точных диагностики и определения тактики лечения пациентов, страдающих болезнью Паркинсона (БП), Американская Ассоциация неврологов (ААН) выпустила новые практические рекомендации. Рекомендации создавались под руководством подкомитета ассоциации по стандартам качества (Quality Standards Subcommittee (QSS) of the American Academy of Neurology). Данные, на основании которых разрабатывались рекомендации, были получены из таких крупных баз данных как MEDLINE, EMBASE и CINAHL

за период с 1966 по 2004 гг., а также из Кокрановской базы систематических обзоров за 1997–2002 гг. Все доказательства, на основании которых были сделаны рекомендации подразделяли на 4 класса относительно их качества (1). По результатам анализа обзоров делалось заключение, на основании которого вырабатывались рекомендации. Сила практических рекомендаций по каждому вопросу была напрямую связана с классом выбранных исследований (2).
Результатом кропотливой работы стали ответы на ряд жизненно важных вопросов диагностики и лечения пациентов, страдающих БП. Ниже приведены выработанные рекомендации.
Для дифференциальной диагностики БП и симптоматического паркинсонизма следует рассматривать клинические симптомы, перечисленные далее (уровень В): неустойчивость и падения в дебюте заболевания; раннее начало; плохой ответ на леводопу; симметричность симптоматики в начале заболевания; быстрое развитие заболевания; отсутствие тремора; и вегетативные расстройства (недержание мочи и кала вслед за позывом, задержки мочеиспускания, требующие катетеризации, постоянная эректильная дисфункция или симптоматическая ортостатическая гипотензия).
Назначение леводопы и апоморфина следует рассматривать при подтверждении диагноза БП в случае сомнений (уровень В).
Проверку обоняния следует рассматривать при дифференцировании БП от прогрессирующего надъядерного паралича и кортико-бульбарной дегенерации, но не от мультисистемной атрофии (уровень В).
Следующие методы диагностики можно считать малопригодными для различения БП и симптоматического паркинсонизма: стимуляция высвобождения соматотропного гормона клонидином, электроокулография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (уровень С).
В ходе анализа обзоров не было получено никаких доказательств преимущества тестов с леводопой и апоморфином, а также проверки обоняния над общепринятыми клиническими диагностическими критериями (уровень U).
Также не было получено достаточных доказательств, чтобы подтвердить или опровергнуть пригодность для дифференциальной диагностики БП следующих методов: уродинамические исследования, исследование вегетативной нервной системы, уретральная или анальная электромиография, УЗИ паренхимы головного мозга, МРТ и ПЭТ с 5-фтордеоксиглюкозой (уровень U).
Начало заболевания с ригидности или гипокинезии и более преклонный возраст у пациентов с впервые диагностированной БП следует рассматривать как признаки, указывающие на возможность стремительного прогрессирования двигательных расстройств, а также предвестники раннего развития когнитивных нарушений и деменции (уровень В).
Мужской пол, наличие сопутствующих заболеваний (инсульт, тугоухость и зрительные расстройства), постуральной неустойчивости и нарушений походки можно рассматривать как признаки пригодные для прогноза быстрого прогрессирования двигательных расстройств (уровень С).
Наличие тремора можно рассматривать как предвестник более доброкачественного течения заболевания и продленного терапевтического действия леводопы (уровень С).
Начало заболевания в более преклонном возрасте, деменция и уменьшение ответа на допамин можно рассматривать как прогностические факторы быстрого появления ограничений в самообслуживании и передвижении, а также укорочения срока выживаемости (уровень С).
Для купирования моторной флюктуации и укорочения времени «выключения» пациентам с БП следует назначать энтакапон (Entacapone) и разагалин (Rasagaline) (уровень А).
С той же целью следует рассматривать назначение перголида (Pergolide), прамипексола (Pramipexole), ропинирола (Ropinirole) и толкапона (Tolcapone) (уровень В). Гепатотоксичный толкапон и перголид, приводящий к фиброзу клапанов, целесообразно назначать c осторожностью и вести мониторинг.
Для уменьшения времени «выключения» можно рассматривать апоморфин (Apomorphine), каберголин (Cabergoline) и селегелин (Selegeline), в то время как пролонгированным комбинированным препаратом карбидопы с леводопой (Carbidopa/Levodopa) и бромкриптином можно условно пренебречь (уровень С).
Для уменьшения времени «выключения» ропинирол можно предпочесть бромкриптину (уровень С). Однако, с другой стороны, доказательств для однозначного выбора между этими препаратами недостаточно (уровень U).
Для уменьшения дискинезии у пациентов с моторными флюктуациями можно рассматривать амантадин (Amantadine) (уровень С), а для подтверждения, либо опровержения подобного качества у клозапина (Clozapine) доказательств оказалось недостаточно (уровень U).
Для улучшения движений, уменьшения моторной флюктуации, дискинезии и используемых антипаркинсонических препаратов подходящей лечебной опцией можно рассматривать стереотаксическую стимуляцию субталамических ядер (уровень рекомендаций С). При этом пациентов следует отбирать тщательно, с учетом любого риска или пользы от операции.
Для определения роли стереотаксической стимуляции таких образований, как бледный шар или вентральные промежуточные ядра, доказательств оказалось недостаточно (уровень U).
Предоперационный ответ на леводопу следует рассматривать как фактор прогноза исходов стереотаксической стимуляции субталамических ядер (уровень В).
Леводопу следует рассматривать как препарат для начала антипаркинсонической терапии (в первые 9 месяцев), поскольку она безопасна и не ускоряет течения заболевания (уровень В). Однако доказательств нейропротективного действия у леводопы недостаточно, как, впрочем, и у других препаратов: рилузола, коэнзима Q10, прамипексола, ропинирола, разагилина, амантадина и селегина (уровень U). Сюда же отнесено нейропротективное действие таламотомии (уровень U).
Витамин Е (2000 ЕД) следует рассматривать как метод симптоматической терапии БП (уровень В).
Ежедневные физические упражнения можно рассматривать как метод, улучшающий движения, а логопедические занятия как улучшающие речь при наличии дизартрии (уровень С).
Иглорефлексотерапия, мануальная терапия, метод обратной биологической связи, метод Александера, а также поедание разного рода бобов не имеют никаких подтверждений или опровержений своей действенности ввиду отсутствия доказательств (уровень U).
Опросник депрессии Бека и шкалу депрессии Гамильтона следует рассматривать для оценки депрессии, развившейся на фоне БП (уровень В). Шкалу депрессии Асберга Монтгомери можно лишь рассматривать, как один из вариантов оценки депрессии (уровень рекомендаций С).
Для лечения депрессии, связанной с БП, можно рассматривать амитриптилин (уровень С). Однако авторы предостерегают врачей от возможного ошибочного мнения, что якобы амитриптилин должен быть препаратом первого выбора. Дело в том, что для определения рекомендаций к другим препаратам оказалось недостаточно данных.
Для пациентов с психозом на фоне БП следует рассматривать назначение клозапина (Clozapine) (уровень В). Однако ввиду опасности развития фатального агранулоцитоза авторы предупреждают о необходимости регулярного контроля анализа крови. Периодически для таких пациентов следует рассматривать назначение оланзапина (Olanzapine) (уровень В) или можно рассматривать назначение кветиапина (Quetiapine) (уровень С).
Для лечения деменции у больных с БП следует рассматривать назначение донезепила (Donezepil) и ривастигмина (Rivastigmine) (уровень В).

Источники:
1) Clinical practice guideline: process manual. Edlund W. et al. – 2004
2) Miyasaki J.M. et al. Practice Parameter: evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. Apr. 11, 2006;66:996–1002.
3) Pahwa R. et al. Practice Parameter: evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006 Apr 11, 2006;66:983–95.
4) Suchowersky O. et al. Practice Parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. Apr. 11, 2006;66:968–75.
5) Suchowersky O. et al. Practice Parameter: neuroprotective strategies and alternative therapies for Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. Apr. 11, 2006;66:976–82.

1. Рейтинг клинических доказательств:
I класс: проспективное контролируемое клиническое исследование с маскированной оценкой исходов в репрезентативной популяции. Предъявляются следующие требования:
а) чёткое определение первичных конечных точек;
б) чёткое определение критериев включения/исключения;
в) адекватный подсчёт выходов из исследования и перекрёстов, с числом последних достаточно низким, чтобы работа имела наименьший потенциал для статистической ошибки;
г) соответствие исходных характеристик групп сравнения или наличие подходящей статистической поправки на выявленные различия.
II класс: проспективное когортное исследование в репрезентативной популяции с маскированной оценкой исходов и обязательным наличием критериев (а—г) или
рандомизированное контролируемое исследование в репрезентативной популяции, где отсутствует один из перечисленных критериев (а—г).
III класс: все прочие контролируемые исследования, где исходы оценены независимо, или данные получены независимо путём объективного измерения исходов.**
IV класс: приведены факты из неконтролируемых исследований, подборки случаев, случаи из практики или мнение экспертов.
2. Классификация рекомендаций

Примерная формулировка уровня

Соответствие уровня рекомендаций доказательствам

Уровень А = определен как эффективный, неэффективный или вредный (также допускаются формулировки: пригоден/является фактором прогноза или не пригоден/не является фактором прогноза) для данного состояния в специфической популяции.

Уровень рекомендаций А требует наличия результатов хотя бы двух последовательных исследований I класса.*

Уровень В = вероятно эффективный, неэффективный или вредный (или вероятно пригоден/прогностически значим или вероятно непригоден/прогностически не значим) для полученного состояния в специфической популяции.

Уровень рекомендаций В требует наличия хотя бы одного исследования I класса или двух последовательных исследований II класса.

Уровень С = может быть эффективным, неэффективным или вредным (или может быть пригоден/прогностически значим или не может быть пригоден/прогностически не значим) для данного состояния в специфической популяции.

Уровень рекомендаций С требует наличия хотя бы одного исследования II класса или двух последовательных исследований III класса.

Уровень U = Данные неадекватны или спорны. Предлагаемые современные представления, схемы лечения (или тесты или факторы прогноза) недоказуемы.

Исследования не отвечают критериям, перечисленным для I—III класса.

Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow Практические рекомендации по диагностике и лечению болезни Паркинсона: рациональное обобщение многолетнего опыта.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав