|
|
|
|
Индометацин и атосибан наиболее безопасны при проведении токолитической терапии. |
|
|
16.04.09
|
Преждевременные роды представляют собой основную причину перинатальной заболеваемости и смертности в развитых странах. Использование токолитических препаратов (ТП) преследует цель отсрочить роды минимум на 48 часов, что позволяет провести профилактику респираторного дистресс – синдрома глюкокортикоидами и перевести беременную в стационар, располагающий отделением интенсивной терапии новорожденных. Доказательств большей эффективности одних ТП по сравнению с другими практически не существует, в связи с чем выбор лекарственного средства в большей степени определяется его безопасностью при использовании. Как токолитические средства зарегистрированы бета – адреномиментики (в США и Европе – ритодрина гидрохлорид) и антагонисты рецепторов окситоцина (в Европе – атосибан). В качестве ТП применяются также ингибиторы циклооксигеназы и блокаторы кальциевых каналов, однако, они не зарегистрированы как лекарственные средства, применяемые для подавления сократительной активности матки.
До настоящего времени не проводилось проспективных исследований по оценке побочных эффектов различных токолитических средств при их рутинном клиническом применении. Данная задача была поставлена перед настоящим проспективным когортным исследованием, выполненным в 28 клиниках Нидерландов и Бельгии.
Методы и ход исследования.
Обследуемую когорту составили пациентки, последовательно госпитализированные в любую из клиник в период с января 2006 г. по июль 2007 г., которым проводилась токолитическая терапия в соответствии с местными клиническими протоколами. Исключены наблюдения, где в качестве показания к применению ТП были не угрожающие преждевременные роды, а, например, выполнение наружного поворота плода на головку при тазовом предлежании или с целью «внутриутробной реанимации» во время срочных родов, осложненных дистрессом плода. Потенциальные участницы исследования отбирались при обращении в клинику. В дальнейшем проводилась их централизованная регистрация на центральном сайте исследования. Для каждой из беременных регистрировались дата рождения, гестационный возраст, паритет, состояние шейки матки, наличие кровотечения из половых путей, наличие интактных либо вскрывшихся плодных оболочек, количество плодов, сопутствующие экстрагенитальные заболевания и акушерские состояния – сердечно – легочная патология, преэклампсия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, патология плаценты, многоводие. Впоследствии регистрировались тип ТП и любые осложнения, послужившие поводом к отмене проводимого лечения.
По окончанию набора данных все зарегистрированные осложнения оценивались и классифицировались пятью специалистами – тремя акушерами и двумя фармакологами.
Отмечалось, насколько зарегистрированные побочные эффекты соответствовали критериям осложнений токолитической терапии, что потребовало ее прекращения. В дальнейшем отмеченные осложнения классифицировались как тяжелые либо незначительно выраженные. Специалисты оценивали каждый случай побочных реакций слепым методом – не располагали информацией о типе применяемого препарата. Для ТП в качестве тяжелых учитывались следующие осложнения: выраженная гипотензия (систолическое артериальное давление <100 мм.рт.ст. или снижение его более чем на 20% в сравнении с исходными цифрами), тяжелые дыхательные нарушения, отек легкого, инфаркт миокарда, анафилактический шок, госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации, гибель пациентки. Под незначительно выраженными принимались осложнения, не удовлетворяющие критериям тяжелых, не послужившие поводом к прекращению токолитической терапии (выраженная тахикардия, тошнота, головокружение, головная боль).
Перед специалистами ставилась задача оценить, насколько зарегистрированное осложнение связано с конкретным ТП. Взаимосвязь характеризовалась как достоверная, вероятная, сомнительная, нетипичная, типичная и не поддающаяся оценке.
По режиму введения препаратов выделялось три варианта терапии: монотерапия (один препарат), последовательная (несколько препаратов, используемых отдельно, последовательно один за другим), комбинированная (одновременное применение нескольких ТП).
В качестве основного оцениваемого результата принималось наличие тяжелых побочных эффектов при использовании ТП. Данный показатель оценивался отдельно в зависимости от режима введения препаратов. При проведении монотерапии анализ данных выполнялся изолированно для каждой группы лекарственных средств.
Результаты.
В течение указанного периода 1920 беременных получали лечение ТП в 28 указанных клиниках. Средний возраст пациенток составил 29,8 лет (26,4 – 33,3 лет), средний гестационный возраст – 29 недель (27 – 31 неделя). Независимо от режима применения препаратов – монотерапия, последовательная либо комбинированная, - использовались следующие лекарственные средства: блокаторы кальциевых каналов – нифедипин (n=1022, 34.3%), антагонисты рецепторов к окситоцину – атосибан (n=1248, 41,9%), бета – адреномиметики – ритодрин и фенотерол (n=411, 13,8%), ингибитор циклооксигеназы – индометацин (n=261, 8%), сульфат магния (n=18, 0,6%), трансдермальные формы нитроглицерина как донаторы оксида азота (n=4).
Осложнения вследствие применения ТП зарегистрированы у 38 беременных в 17 клиниках. Из них исключены 7 наблюдений: в 4 случаях с помощью ТП не удалось добиться эффективного подавления сократительной активности матки, в связи с чем дальнейшее использование медикаментозного средства было прекращено; 1 случай – доза препарата была уменьшена, но терапия была продолжена; 1 наблюдение – лечение прекращено в связи с тахикардией у плода без каких – либо осложнений со стороны матери; 1 – неоправданное назначение бета – адреномиметиков у пациентки, страдающей сахарным диабетом. В остальных 31 наблюдениях в 16 случаях осложнения были расценены как тяжелые, в 15 – незначительно выраженные. В 2 случаях тяжелых и в 1 наблюдении незначительно выраженных осложнений они были расценены как нетипичные для конкретного лекарственного средства. Данные три наблюдения также были исключены из дальнейшего исследования.
4 пациентки были переведены в отделение интенсивной терапии после комбинированного использования токолитических препаратов. Все пациентки, у которых были зарегистрированы какие – либо осложнения, в последующем были выписаны без стойких либо выраженных функциональных нарушений. Эпизодов внутриутробной гибели плода не зарегистрировано, также как и случаев тяжелых или умеренных нарушений со стороны плода и новорожденного, неонатальной смертности.
Монотерапию атосибаном получали 575 беременных, при этом не зарегистрировано тяжелых осложнений и только лишь в 1 (0,2%) наблюдении – незначительно выраженное – тошнота. При использовании у 542 беременных нифедипина зарегистрировано 5 (0,9%) тяжелых осложнений (нарушение дыхания, 4 случая гипотензии) и 6 (1,1%) – незначительно выраженных (гипотензия, тахикардия, головная боль). Из 175 случаев монотерапии бета – адреномиметиками тяжелые и незначительно выраженные осложнения зарегистрированы, соответственно, в 3 (1,7% - нарушения дыхания) и в 4 (2,3% - 3 случая тахикардии, 1 – головная боль). На основании математической модели установлено, что для предотвращения одного случая тяжелых осложнений в сравнении с бета – адреномиметиками необходимо пролечить атосибаном 59 пациенток (нижняя граница 95% доверительного интервала [ДИ] – 35), в сравнении с нифедипином - 108 беременных (нижняя граница 95%ДИ – 56). В сравнении с атосибаном относительный риск (ОР) развития тяжелых или незначительно выраженных осложнений при лечении бета – адреномиметиками составил 22,0 (95%ДИ – 13,6 – 138,0), а в сравнении с использованием нифедипина ОР – 12 (95%ДИ – 1,9 – 69,0).
При комбинированной терапии у 311 беременных использовались 10 различных комбинаций препаратов – атосибана, бета – адреномиметиков, нифедипина, ингибиторов циклооксигеназы. У пациенток, получавших комбинированное лечение, зарегистрировано 5 тяжелых (1,6% - 2 нарушения дыхания, 2 – отека легкого, 1 – гипоксия) и только один эпизод незначительно выраженных осложнений (0,3% - головная боль). При комбинированной терапии с использованием ингибиторов циклооксигеназы (n=143) осложнений не зарегистрировано.
Последовательная терапия токолитическими препаратами выполнена у 282 пациенток. При данном режиме лечения зарегистрировано одно тяжелое и два незначительно выраженных осложнения (0,7%) – по одному наблюдению – сердечная недостаточность, тахикардия, головная боль. Развитие осложнений зарегистрировано после начала лечения вторым препаратом – в одном случае – бета – адреномиметик, в двух – нифедипин.
У 414 пациенток токолитическая терапия использовалась при многоплодной беременности, среди которых у 4 зарегистрировано развитие тяжелых осложнений, что сравнительно выше чем при одноплодной беременности (ОР – 1,5; 95%ДИ – 0,39 – 5,0). Двое (2,0%) из пациенток получали монотерапию нифедипином (всего n=101), двое (2,4%) – комбинированное лечение (всего n=84).
В отношении прочих акушерских осложнений и патологических состояний не обнаружено независимой взаимосвязи с развитием осложнений при проведении токолитической терапии.
Выводы.
Применение бета – адреномиметиков либо комбинированной терапии с целью профилактики преждевременных родов сопровождается со сравнительно высоким риском развития тяжелых осложнений. Тяжелые побочные эффекты не зарегистрированы только в отношении атосибана и индометацина.
Существенно более высокая частота осложнений отмечена при использовании комбинированного лечения в сравнении монотерапией либо последовательным использованием токолитических препаратов разных групп. В тоже время комбинированная терапия не имеет достоверных преимуществ в отношении влияния на сократительную активность матки, и, по мнению авторов, не должна использоваться в клинической практике.
Весьма распространенные бета – адреномиметики не обладают преимуществами в отношении клинической эффективности перед атосибаном, нифедипином либо ингибиторами циклооксигеназы, при большем количестве осложнений. Вследствие этого целесообразен поиск и внедрение новых схем токолитической терапии. В данном отношении необходимы дальнейшие исследования ингибиторов циклооксигеназы и сравнительная оценка атосибана и нифедипина.
Идеальное токолитическое средство должно быть эффективным в отношении влияния на сократительную активность матки при низкой стоимости лечения и минимальном количестве побочных эффектов в отношении матери и плода. Из препаратов, использовавшихся в данном исследовании, ни один полностью не соответствовал указанным критериям. Достаточно эффективный и сравнительно безопасный атосибан обладает большой стоимостью. Перспективным, по мнению авторов, представляется дальнейшее изучение нифедипина, особенно различных режимов дозирования препарата.
Источник.
de Heus R. et al. Adverse drug reactions to tocolytic treatment for preterm labour: prospective cohort study. BMJ. Mar. 5, 2009;338;b744. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
