Фибрилляция предсердий (ФП) является важной причиной инсульта, ухудшения качества жизни и повышения уровня смертности. Традиционно терапией первой линии считаются антиаритмические и антикоагулянтные препараты. Однако гипокоагуляция часто бывает неадекватной, а антиаритмический эффект – нестойким и потенциально опасным. В ряде исследований показано, что электрическая изоляция легочных вен (ИЛВ) с помощью радиочастотной абляции достаточно эффективна даже в случаях бесполезности антиаритмической терапии. Д-р O.M. Wazni с колл. решили выяснить эффективность ИЛВ в качестве метода терапии первой линии у больных симптоматической ФП. Методы и ход исследования. В многоцентровое (2 центра из Италии, 1 - из Германии) проспективное рандомизированное пилотное исследование в течение первой половины 2002 г. было включено 70 пациентов, 37 из которых была назначена антиаритмическая терапия, а 33 выполнена радиочастотная абляция вокруг устьев легочных вен. Критериями включения служили, по крайней мере, ежемесячные симптоматические зафиксированные эпизоды ФП не менее 3-месячной давности. Исключались больные моложе 18-летнего и старше 75-летнего возраста, с трепетанием предсердий или ИЛВ в анамнезе, перенесенными операциями на сердце, антиаритмической терапией и противопоказаниями к использованию антикоагулянтов. Первичной конечной точкой исследования считались рецидивы ФП продолжительностью более 15 с при Холтеровском мониторировании (ХМ) или обычной регистрации ЭКГ в течение года наблюдения. Вторичной конечной точкой считались число госпитализаций и качество жизни, оцененное по краткому опроснику общего здоровья (Short-Form 36 [SF-36]). Рекомендовалось использовать максимально переносимые дозы антиаритмиков (флекаинид 100-150 мг дважды в сутки; пропафенон 225-300 мг трижды в сутки, соталол 120-160 мг дважды в сутки). Амиодарон применялся только при неэффективности, по крайней мере, 2 лекарственных препаратов. Всем больным назначался варфарин с целью достижения международного нормализованного отношения 2,0-3,0 на протяжении всего испытания в группе лекарственной терапии и, по меньшей мере, на 3 месяца в группе ИЛВ (если синусовый ритм был устойчивым). Контроль ритма осуществлялся с помощью регистратора событий в течение 1-го месяца и повторно через 3 месяца. Через 1, 3 , 6 и 12 месяцев больным выполнялось ХМ ЭКГ. Кроме того, производился ежемесячный опрос больных по телефону. Пациентам из группы ИЛВ через 3, 6 и 12 месяцев была выполнена спиральная компьютерная томография для оценки стенозирования легочных вен после вмешательства. Результаты. Исходно только 2 больных из группы медикаментозной терапии и 1 – из группы ИЛВ имели постоянную форму ФП. Обе группы были соответственно схожи по возрасту (в среднем 54 и 53 года), размеру левого предсердия (42 и 41 мм), проявлениям органического заболевания сердца или гипертензии (10% и 8%), давности эпизодов ФП (в среднем 5 и 5 месяцев), фракции выброса левого желудочка (54 и 53%). В течение первых 2-х месяцев наблюдения у 20 больных из группы антиаритмического лечения возникли рецидивы ФП, потребовавшие 26 госпитализаций для проведения кардиоверсии или изменения терапии. В группе ИЛВ было только 9 рецидивов, не приведших к госпитализации. Тромбоэмболические осложнения отсутствовали в обеих группах. В течение последующего периода 22 (63%) больных из группы лекарственной терапии имели, по крайней мере, один эпизод рецидива ФП в сравнении с 4 (13%) пациентами из группы абляции (р<0,001). При этом бессимптомная ФП зарегистрирована у 16% больных, принимавших антиаритмики и у 2% из группы инвазивного лечения. К тому же в группе медикаментозного лечения у 6 пациентов пришлось увеличить дозу первоначального препарата, а у 16 заменить его на новый. Среди больных, принимавших лекарственные препараты, госпитализации потребовались у 19 (54%) человек против 3 (9%) из группы ИЛВ (р<0,001). Число эпизодов ФП, зафиксированных при ХМ ЭКГ, в группе абляции снизилось с 13± 6 до 1± 2 (р=0,002), а в группе антиаритмической терапии с 12± 7 до 6± 4 (р=0,01) – межгрупповые различия достоверны (р=0,05). Согласно опроснику SF-36 качество жизни после ИЛВ было значительно лучше по 5 подклассам, особенно по показателям общего здоровья, физической и социальной работоспособности, болевым ощущениям. За время исследования не отмечено ни одного тромботического или тромбоэмболического события. В группе медикаментозного лечения чаще развивалась брадикардия (8,6% против 0%). Только у одного больного из группы абляции развился умеренный стеноз одной легочной вены. Спустя год, т.е. после окончания испытания, 4 пациентов из группы ИЛВ с рецидивами ФП подверглись повторной процедуре. Из них 3 не имели впоследствии ФП и не принимали антиаритмики, а 1 сохранял синусовый ритм с лекарственной терапией. Из группы медикаментозного лечения у 3 пациентов развилась постоянная форма ФП. 18 больным выполнена ИЛВ, из которых 15 сохраняли синусовый ритм без сопутствующей терапии и только 3 – с использованием антиаритмических препаратов. Выводы. Данное испытание, выполненное в высокоспециализированных центрах у относительно молодых пациентов без грубой органической сердечной патологии, продемонстрировало преимущество ИЛВ перед медикаментозной терапией пароксизмальной ФП в качестве метода первой линии. Необходимо большое многоцентровое исследование с более длительным периодом наблюдения для оценки эффективности и безопасности данной процедуры у больных с ФП. Источник. Wazni O.M., Marrouche N.F., Martin D.O. et al. Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First-line Treatment of Symptomatic Atrial Fibrillation.A Randomized Trial. JAMA. June 1, 2005;293:2634-2640. |