|
|
|
|
Инсульты при острых коронарных синдромах (по данным регистра GRACE). |
|
|
06.07.05
|
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) считаются важными, но нечастыми, осложнениями у больных, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома (ОКС). С одной стороны, риск ишемических инсультов связан с такими тромбоэмболическими факторами, как атеросклероз и фибрилляция предсердий, но снижается при терапии антикоагулянтами. С другой стороны, геморрагические инсульты чаще возникают при артериальной гипертонии, разрывах сосудистых аневризм и тромболитической терапии.В настоящей статье приводятся данные о частоте и клинических исходах различных инсультов в большой репрезентативной популяции больных ОКС, а также о факторах риска ОНМК в данной ситуации.
Методы и ход исследования.
Из базы данных международного (14 стран) регистра the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) получены сведения о 35 233 пациентах, поступивших в госпиталь с ОКС за период с апреля 1999 г. по декабрь 2003 г. Из них 37% имели инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, 30% - ИМ без подъема сегмента ST и 33% - нестабильную стенокардию (НС). Средний возраст госпитализированных составил 66 лет, 67% были мужчинами.
Результаты.
Инсульт различного генеза был зарегистрирован у 579 больных (1,6%) от момента поступления до 6 месяцев после выписки. При этом 310 ОНМК были внутригоспитальными, и 269 возникли после выписки из стационара. Частота инсультов была одинакова при ИМ с подъемом ST (2,0%) и без подъема ST (2,0%), но значительно ниже при НС (1,2%; р<0,001).
Частота внутригоспитального инсульта была невысокой – 0,88%, но при ИМ с подъемом ST инсульты встречались все-таки чаще (1,3%), чем при ИМ без подъема ST (0,9%; р<0,001) или НС (0,5%; р<0,001). Интересно, что негеморрагические инсульты чаще отмечались при ИМ без подъема ST (р=0,013), в то время как геморрагические нарушения преобладали при ИМ с подъемом ST (р=0,0027). В целом, 35,5% внутригоспитальных инсультов возникли в первые 6 суток госпитализации и 38,2% из них были геморрагическими. Впоследствии доля геморрагических инсультов значительно снизилась - до 17,6% при 82,4% ишемических нарушений. Многофакторный анализ показал, что независимыми факторами риска внутригоспитального инсульта были: операция коронарного шунтирования (отношение шансов [ОШ] 3,3), фибрилляция предсердий (ОШ 2,5), перенесенный ранее инсульт (ОШ 1,7), повышенный уровень сердечных ферментов при поступлении (ОШ 1,6) и возраст (ОШ 1,4 на каждые 10 лет жизни). Напротив, догоспитальное использование статинов в 2 раза снижало риск негеморрагических нарушений (ОШ 0,5).
Частота ОНМК в течение 6 месяцев после выписки из стационара составила 1,1%. При этом их временное распределение было довольно равномерным: 30,6% инсультов отмечены в течение 1-го месяца, 30,1% - с 1-го по 3-й месяц и 36,6% - с 3-го по 6-й месяц наблюдения. Инсульты после выписки чаще встречались при ИМ без подъема ST (1,3%), чем при ИМ с подъемом ST (1,2%) и НС (0,9%; р<0,05). Независимыми факторами риска постгоспитального инсульта выявлены: внутригоспитальный инсульт (ОШ 6,2), инсульт в анамнезе (ОШ 2,8), застойная сердечная недостаточность (ОШ 1,7) и возраст (ОШ 1,2 на каждые 10 лет жизни).
При анализе летальности, связанной с инсультом, оказалось, что внутригоспитальные нарушения в 32,6% привели к смерти (из них 41% были геморрагическими, 42% - ишемическими и 17% - неустановленного генеза). Среди несмертельных инсультов, напротив, 69% были ишемическими и только 10% геморрагическими. В целом госпитальная летальность пациентов ОКС, перенесших инсульт, оказалась значительно выше, чем у больных без ОНМК (32,6% против 5,1% соответственно; р<0,001). Тем самым инсульт в 8 раз увеличивал риск внутрибольничной смерти (ОШ 8,3). Но и после выписки из стационара летальность при инсультах была очень высокой – 20,9%.
Выводы.
Хотя ОНМК относительно нечасто встречаются у больных ОКС, они являются сильными независимыми факторами госпитальной и постгоспитальной смертности.
Особое внимание к себе требуют пациенты, подвергаемые операции коронарного шунтирования, имеющие инсульт в анамнезе или фибрилляцию предсердий.
Необходимы дальнейшие исследования для определения мероприятий, снижающих риск ОНМК у больных ОКС и улучшающих их краткосрочный и долговременный прогноз. При этом польза применения статинов установлена уже в настоящей работе.
Источник.
Budaj A., Flasinska K., Gore J.M. et al. Magnitude of and Risk Factors for In-Hospital and Postdischarge Stroke in Patients With Acute Coronary Syndromes. Findings From a Global Registry of Acute Coronary Events. Circulation. June 21;2005;111:3242-3247. |
|
|
|
|
|
|
