Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Назначать ли низкомолекулярные гепарины при тяжелой почечной недостаточности? Данные мета-анализа. Печатать
17.05.06
Поскольку низкомолекулярные гепарины (НМГ) экскретируются почками, некоторые ассоциации врачей, в частности Американский колледж пульмонологов (American College of Chest Physicians) и Американский колледж патологов (College of American Pathologists), в связи с потенциальным риском кровотечений рекомендуют при клиренсе креатинина (КК) ≤30 мл/мин вместо НМГ использовать нефракционированный гепарин, либо контролировать анти-Ха активность с ее поддержанием на пике действия НМГ в пределах 0,6–1,0 МЕ/мл. Канадские и итальянские ученые провели систематический обзор клинических исследований с целью выяснения риска кровотечений при применении НМГ у пациентов с выраженной ренальной дисфункцией.
Методы и ход исследования.
В базах данных MEDLINE, EMBASE и Кокрановской Библиотеке по декабрь 2005 г был проведен поиск исследований НМГ у больных с почечной недостаточностью. В мета-анализ вошли работы, которые соответствовали следующим критериям: 1) включено не менее 10 пациентов; 2) участники имели различную степень почечной дисфункции с обязательной группой больных с КК ≤30 мл/мин; 3) была сделана, по крайней мере, одна доза коммерчески доступного НМГ; 4) опубликованы уровни анти-Ха активности и/или число больших кровотечений. Исключались исследования с участием больных на гемодиализе, при внутривенном назначении НМГ, при использовании разных режимов НМГ (терапевтических и профилактических).
За пик действия НМГ принимался  уровень анти-Ха активности через 4 часа после подкожного применения препарата, поскольку этот уровень более строго коррелирует с эффективностью и безопасностью гепарина. Терапевтическими дозами считались: для эноксапарина – 1,5 мг на кг массы тела один раз в сутки или по 1 мг/кг дважды в сутки; для тинзапарина – 175 МЕ/кг один раз в сутки; для дальтепарина – 200 МЕ/кг один раз в сутки или по 100 МЕ/кг дважды в сутки. Профилактической считалась доза эноксапарина  40 мг один раз в сутки или по 30 мг дважды в сутки. Коррекция дозы с учетом почечной дисфункции определялась как ее модификация либо эмпирически (65%–50% от терапевтической при КК ≤30 мл/мин), либо по КК, либо по уровню анти-Ха активности.
Результаты.
Было обнаружено 18 исследований, из которых в 13 были опубликованы уровни анти-Ха активности, в 12 – частота больших кровотечений. Два исследования были рандомизированными испытаниями эноксапарина при острых коронарных синдромах (ОКС), 12 были проспективными когортными, и 4 – ретроспективными когортными исследованиями. Показаниями для использования НМГ, кроме ОКС, служили лечение и профилактика венозного тромбоэмболизма, профилактика эмболии при фибрилляции предсердий и протезированных клапанах сердца. В 15 исследованиях применялся эноксапарин, в двух – тинзапарин и в одном – дальтепарин.
Анти-Ха активность измерена в 10 работах с использованием эноксапарина: в четырех применялись терапевтические дозы, в трех – корригированные, в трех – профилактические. При использовании терапевтических доз средняя анти-Ха активность после минимум 3 доз НМГ была значительно выше у пациентов с КК ≤30 мл/мин (1,27–1,58 МЕ/мл), чем у  больных с КК >30 мл/мин (0,91–1,06 МЕ/мл). При использовании корригированных доз НМГ уровни анти-Ха активности оставались в пределах терапевтических значений: в среднем – 65 МЕ/мл в группе с КК ≤30 мл/мин против 0,82 МЕ/мл в группе с КК от 30 до 60 мл/мин. При применении профилактических доз НМГ пиковые уровни анти-Ха активности также оставались ниже верхнего предела целевых терапевтических значений.
Частота больших кровотечений доложена в 12 работах (n=4971), в том числе в 10 исследованиях с эноксапарином (n=4741), в двух – с тинзапарином (n=230). Применение НМГ у пациентов с КК ≤30 мл/мин было связано с повышенным риском геморрагических осложнений в сравнении с больными с КК >30 мл/мл (5,0% против 2,4% соответственно; отношение шансов [ОШ] 2,25; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,19–4,27; р=0,013). При вторичном анализе только работ с эноксапарином риск кровотечений при почечной недостаточности также был значительно выше (6,0% против 2,4%; ОШ 2,59; 95% ДИ 1,34–5,01). Этот риск, в основном, был связан с использованием стандартных терапевтических доз НМГ (8,3% при КК ≤30 мл/мин против 2,4% при КК >30 мл/мл; ОШ 3,88; 95% ДИ 1,78–8,45), но не с применением корригированных доз, хотя ДИ оказался довольно широким (0,9% против 1,9%; ОШ 0,58; 95% ДИ 0,09–3,78).
Для оценки безопасности тинзапарина, дальтепарина и профилактических доз эноксапарина имеющихся в распоряжении данных оказалось недостаточно.
Выводы.
В данном мета-анализе применение эноксапарина в стандартных терапевтических дозах у больных с тяжелой почечной недостаточностью (КК ≤30 мл/мин) было связано с повышенным уровнем анти-Ха активности и 2–3-кратным риском больших кровотечений. Дополнительное включение в объединенный анализ данных из Глобального Регистра ОКС (GRACE), в котором использовались разные дозы и разные НМГ и потому не вошедших в основной мета-анализ, не изменило главного вывода исследования. Риск больших кровотечений у лиц с КК ≤30 мл/мин был почти в 4 раза выше, чем у пациентов с КК >30 мл/мин (5,4% против 2,0%; ОШ 3,85; 95% ДИ 2,29–6,48; p<0,001). Поэтому, полагают исследователи, такой режим дозирования НМГ у данных пациентов следует избегать. Не исключено, что при выраженной почечной дисфункции использование корригированных доз НМГ (эмпирически или с учетом анти-Ха активности) может оказаться эффективным и безопасным. В любом случае, оценка функции почек при использовании НМГ должна проводиться у всех больных.
Для определения оптимальной терапевтической стратегии требуются дальнейшие рандомизированные клинические испытания по сравнению различных доз НМГ у пациентов с разной степенью почечной недостаточности.
Источник.
Lim W., Dentali F., Eikelboom J.W., Crowther M.A. Meta-Analysis: Low-Molecular-Weight Heparin and Bleeding in Patients with Severe Renal Insufficiency. Ann Intern Med. May 2, 2006;144:673-684
Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Назначать ли низкомолекулярные гепарины при тяжелой почечной недостаточности? Данные мета-анализа.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав