Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

К вопросу о раннем назначении статинов при острых коронарных синдромах. Данные мета-анализа рандомизированных исследований. Печатать
31.05.06
Несмотря на растущие доказательства положительного влияния статинов на стабилизацию воспаленных атеросклеротических бляшек, улучшение эндотелиальной функции и редукцию тромбообразования, клиническая эффективность раннего назначения статинов при острых коронарных синдромах (ОКС) на ближайшие «твердые» конечные точки остается неопределенной.

Международный коллектив ученых провел мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) статинов с целью определения их краткосрочного влияния на значимые сердечно-сосудистые события и смертность при назначении в первые 14 суток от начала ОКС.
Методы и ход исследования.
В базах данных MEDLINE, EMBASE, PASCAL и Кокрановском Центральном Регистре Контролируемых Испытаний был проведен поиск РКИ, удовлетворявших следующим критериям: 1) испытания, проводившие сравнение статинов с плацебо или обычной терапией при ОКС (инфаркте миокарда [ИМ] или нестабильной стенокардии [НС]); 2) начало терапии статином в течение 14 дней от появления ОКС; 3) наблюдение не менее 30 суток. Исключались испытания, сравнивающие два различных препарата, а также исследование церивастатина, снятого с рынка в 2001 г.
Первичной конечной точкой анализа была комбинация нефатального ИМ, нефатального инсульта и общей смертности через 1 и 4 месяца наблюдения. Вторичными точками служили (по отдельности): общая смертность, все случаи ИМ и инсульта, сердечно-сосудистая смертность, фатальный ИМ, нефатальный ИМ, реваскуляризации миокарда, НС (рецидив ишемии миокарда, потребовавший госпитализации).
Результаты.
12 отобранных РКИ, данные которых вошли в мета-анализ, изучали 4 статина (правастатин – 6 РКИ, аторвастатин – 3 РКИ, флювастатин – 2 РКИ и симвастатин – 1 испытание) и включили 13 024 пациентов с ОКС. Из них наиболее крупными были: MIRACL, 2001 (аторвастатин 80 мг в сутки, n=3086); LIPS, 2002 (флювастатин 80 мг в сутки, n=824); FLORIDA, 2002 (флювастатин 80 мг в сутки, n=540); PACT, 2004 (правастатин 20–40 мг в стуки, n=3408); A to Z, 2004 (симвастатин 40–80 мг в сутки, n=4497).
Средний возраст участников РКИ колебался от 53 до 69 лет. В каждом исследовании преобладали мужчины (от 60% до 85%). Частота индивидуальных факторов риска и таких интервенций как тромболизис и чрескожные коронарные вмешательства между испытаниями значительно варьировала.
Средний исходный уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) среди всех участников составил 3,2 ммоль/л (123 мг/дл) и к концу наблюдения снизился на 15–53%, причем в большей степени – при использовании высоких доз препаратов или более мощных статинов. Изменения  в уровнях липопротеидов высокой плотности  и триглицеридов были незначительными.
В течение первого месяца наблюдения за больными ОКС в группе статинов (n=6464) частота первичной точки (общая смертность + ИМ + инсульт) составила 4,7% против 5,0% в группе контроля (n=6421), что выразилось в недостоверной редукции относительного риска (ОР) на 7% (ОР 0,93; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,80–1,09; р=0,39). Через 4 месяца наблюдения частота комбинации основных клинических событий между группами также не различалась: 7,5% в группе статинов (n=4756) против 8,1% в группе контроля (n=4713) – ОР 0,93; 95% ДИ 0,81–1,07; р=0,30. Не отмечено различий в первичной конечной точке при сравнении назначения статинов в первые 3 суток против первых 14 суток, а также при сравнении различных препаратов этой группы.
Не выявлено статистически значимой редукции риска и при анализе отдельных вторичных конечных точек в предусмотренные сроки, за исключением снижения частоты НС через 4 месяца наблюдения (4,8% в группе статинов против 6,0% в контрольной группе: ОР 0,80; 95% ДИ 0,64–1,00; р=0,05). В последнем случае отмечена умеренная гетерогенность результатов между РКИ, что, вероятно, могло быть связано с различиями в определении данной конечной точки в разных исследованиях, хотя в испытаниях с маскировкой вмешательства или с «ослепленной» оценкой событий редукция риска НС при использовании статинов была достоверной.
Введение в анализ данных испытания церивастатина (PRINCESS, n=3605) не изменило  полученных результатов: ОР для смертности составил 0,95 (р=0,66), для ИМ – 0,91 (р=0,19), для инсульта – 0,80 (р=0,28) и для НС – 0,81 (р=0,02).
Во всей когорте участников отмечено 9 случаев (0,1%) миопатии (повышение креатинкиназы >10 раз от верхней границы нормы) в группах статинов и 4 таких случая (0,06%) в группах контроля. Из них только у 3 пациентов (0,05%) развился рабдомиолиз (уровень креатинкиназы > 10 000 Е/л). Все случаи миопатии были выявлены в течение первого месяца терапии и только у больных, принимавших высокие (80 мг в сутки) дозы симвастатина. Ни один из них не закончился летально.
Выводы.
В данном мета-анализе РКИ при раннем назначении статинов после ОКС не отмечено достоверного снижения «твердых» клинических конечных точек (общей смертности, ИМ и инсульта) на протяжении 1- и 4-месячного наблюдения. Из вторичных конечных точек выявлена только умеренная редукция риска НС через 4 месяца терапии.
На первый взгляд, замечают авторы, полученные результаты расходятся с данными испытания PROVE IT*, в котором сравнивалась эффективность двух статинов (аторвастатин 80 мг и правастатин 40 мг в сутки) и которое, по этой причине было исключено из настоящего мета-анализа. Однако в PROVE IT расхождения кривых первичной конечной точки в пользу аторвастатина достигли достоверности только через 4–6 месяцев после ОКС, к тому же сама первичная точка включала случаи НС, потребовавшие госпитализации и реваскуляризации, и при их исключении статистическая достоверность исчезала.
Тем не менее, заключают исследователи, с учетом лучшей приверженности пациентов к долгосрочной терапии при раннем назначении статинов и данных о снижении риска НС уже через 4 месяца, следует рекомендовать инициацию терапии статинами до выписки больных из стационара. Согласно современным данным, подтвержденным в мета-анализе, такое лечение достаточно безопасно и должно преследовать целью снижение ЛПНП до уровня менее 100 мг/дл с предпочтением уровня менее 70 мг/дл.
Источник.
Briel M., Schwartz G.G., Thompson P.L. Effects of Early Treatment With Statins on Short-term Clinical Outcomes in Acute Coronary Syndromes. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA. May 3, 2006;295:2046-2056

*См. также:

Краткий обзор основных достижений кардиологии в 2004 году. I. Острый коронарный синдром

Эффективность и безопасность интенсивной липидснижающей терапии: данные испытания PROVE IT-TIMI 22

Главная страница arrow Клинические случаи arrow К вопросу о раннем назначении статинов при острых коронарных синдромах. Данные мета-анализа рандомизированных исследований.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав