Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Роль хлорталидона в профилактике сердечной недостаточности у больных с артериальной гипертензией. Данные испытания ALLHAT. Печатать
31.05.06
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из основных причин хронической сердечной недостаточности (СН) и, кроме того, отмечается более чем у 90% больных с СН. В испытании ALLHAT*(the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) частота СН в целом была значительно (р<0,001) на 37% и 19% выше в группах амлодипина и лизиноприла соответственно, чем в группе хлорталидона.

В номере Circulation за 9 мая опубликованы результаты анализа пациентов, госпитализированных по поводу СН или умерших от нее. Исследователи оценили: 1) исходы СН в популяции в целом, в различных подгруппах и с течением времени наблюдения; 2) факторы риска, связанные с развитием СН; 3) связь предшествующей терапии с развитием СН; 4) связь уровней артериального давления (АД) и дополнительной антигипертензивной терапии с возникновением СН; 5) смертность больных с СН в целом и в различных подгруппах.
Методы и ход исследования.
В испытание входили лица в возрасте ≥55 лет (n=42 418; средний возраст 67 лет; 53% мужчины; 25% с коронарной болезнью сердца [КБС], 36% с диабетом), имевшие АГ 1 или 2 стадии и дополнительные факторы КБС. Исключались пациенты, ранее госпитализированные или получавшие лечение по поводу симптоматической СН, либо имевшие фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ) <35%. Участники рандомизиро-вались на двойной-слепой прием хлорталидона, амлодипина, лизиноприла и доксазозина. Однако последняя ветвь испытания была прервана досрочно, в основном, из-за значительного увеличения риска развития СН в сравнении с диуретиком. Целевым считалось АД <140/90 мм рт. ст., что достигалось титрованием препарата вмешательства (шаг 1) и добавлением, при необходимости по решению лечащего врача, препаратов открытого приема (шаг 2 и 3). Шаг 1 включал следующие дозы препаратов: для хлорталидона – от 12,5 мг до 25 мг, для амлодипина – от 2,5 мг до 10 мг, для лизи-ноприла – от 10 мг до 40 мг в сутки. Лекарственными средствами открытого приема были атенолол, резерпин, клонидин (шаг 2) и гидралазин (шаг 3), однако могли использоваться и другие антигипертензивные препараты.
СН была предусмотренным вторичным исходом, входящим в комбинированную основную вторичную конечную точку вместе с сердечно-сосудистой заболеваемостью. Диагноз СН устанавливался при наличии, по крайней мере, одного из симптомов (одышка в покое, ортопноэ, пароксизмальное ночное удушье, функциональный класс по NYHA III) вместе с одним из объективных признаков (хрипы в легких, двусторонние отеки голеней, тахикардия ≥120 ударов в минуту в покое, кардиомегалия или признаки застоя при рентгенографии, ритм галопа, набухание яремных вен). Диагноз СН не устанавливался центральным комитетом, однако все выписки из стационарных историй болезни и случаи смерти рассматривались ослепленным Координирующим центром.   
Результаты.
После внесения поправок на исходные характеристики пациенты, у которых в процессе наблюдения развилась СН, были старше (относительный риск [ОР] 1,37 на каждые 5 лет; р<0,001), чаще были мужчинами (ОР 1,15; р=0,008), диабетиками (ОР 1,95; р<0,001), курильщиками (ОР 1,43; р<0,001), принимали гипотензивные средства до испытания (ОР 1,34; р=0,004), имели больший индекс массы тела (ОР 1,06 на каждые 2 кг/м2; р<0,001), большее систолическое (ОР 1,12 на каждые 10 мм рт. ст., р<0,001) и меньшее диастолическое АД (ОР 0,83 на каждые 10 мм рт. ст.; р<0,001), большую частоту сердечных сокращений (ОР 1,16 на каждые 10 ударов в минуту, р<0,001), КБС в анамнезе (ОР 1,96; р<0,001) и признаки гипертрофии ЛЖ на электрокардиограмме (ОР 1,37; р<0,001). Эти данные в группах вмешательства были сопоставимы.
В течение периода наблюдения (в среднем 4,9 года) СН появилась у 1773 участников. Кумулятивная частота госпитализированной/летальной СН оказалась ниже в группе хлорталидона, чем в группах амлодипина и лизиноприла. В сравнении с диуретиком ОР для развития СН при терапии антагонистом кальция составил 1,35 (р<0,001), при терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – 1,11 (р=0,09). В сравнении с лизиноприлом лечение амлодипином также приводило к большему риску СН (ОР 1,22; р=0,001).
Более выраженные различия отмечались в ранние сроки наблюдения. В течение первого года ОР для амлодипина против хлорталидона составил 2,22 (р<0,001), ОР для лизиноприла против хлорталидона – 2,08 (р<0,001). Риск СН в группах амлодипина и хлорталидона в эти сроки был сопоставимым: ОР 1,07 (р=0,63). После первого года различия в сравнении с диуретиком уменьшались до ОР 1,22 (р=0,001) и ОР 0,96 (р=0,58) для амлодипина и лизиноприла соответственно, но возросли для лизиноприла и амлодипина в пользу первого (ОР 1,27; р=0,001). Относительная эффективность хлорталидона сохранялась во всех предусмотренных анализом подгруппах: у лиц старше и моложе 65 лет, мужчин и женщин, белых и чернокожих, с диабетом и без него.
Развитие СН было связано с 6,6-кратным увеличением уровня смертности (95% доверительный интервал [ДИ] 6,1–7,1; р<0,0001) и 11,7-кратным увеличением риска сердечно-сосудистой смертности (95% ДИ 10,6–12,4; р<0,0001). СН возникла у 20,6% участников с перенесенным за время наблюдения инфарктом миокарда (ИМ) и у 4,4% пациентов без него, что означает 5,7-кратное увеличение риска СН при развитии ИМ (95% ДИ 4,8–6,8; р<0,0001).
Приблизительно 10% участников принимали антигипертензивные препараты до вступления в ALLHAT. Этот фактор повышал риск развития СН, особенно в течение первого года наблюдения (ОР 1,42; р<0,001), но не влиял на межгрупповые различия (р=0,15). Не отмечено влияния какого-либо класса принимаемого до исследования гипотензивного препарата на частоту возникновения СН в любой из групп испытания.
Степень снижения АД в группах изучения в целом была аналогична: с исходных 146/84 мм рт. ст. до 137/79, 139/79 и 140/80 мм рт. ст. через год испытания в группах хлорталидона, амлодипина и лизиноприла. Добавление других антигипертензивных препаратов также было сопоставимым. Тем не менее, и после поправки на уровень АД ОР развития СН в группах существенно не изменялся.
Смертность после госпитализации по поводу СН была значительно выше, чем в популяции ALLHAT в целом (25% против 5% в течение 2,5 лет соответственно).
Выводы.
В испытании ALLHAT диуретик хлорталидон снижал риск развития СН в сравнении с антагонистом кальция амлодипином и ИАПФ лизиноприлом в течение первого года наблюдения. В дальнейшем прием диуретика сохранял свое преимущество над антагонистом кальция и, по крайней мере, был столь же эффективен как ИАПФ. Прежнее использование антигипертензивных препаратов, степень снижения АД, сопутствующая терапия не могут объяснить, по мнению авторов, полученных в данном анализе межгрупповых различий.
Источник.
Davis B.R., Piller L.B., Cutler J.A. et al. Role of Diuretics in the Prevention of Heart Failure
The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Circulation. May 9, 2006;113:2201-2210

*Об испытании ALLHAT см. также:

Влияние различных антигипертензивных средств нa больных с гипер- и нормогликемией (по данным ALLHAT)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Роль хлорталидона в профилактике сердечной недостаточности у больных с артериальной гипертензией. Данные испытания ALLHAT.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав