Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Не всем больным с фибрилляцией предсердий и высоким риском повторного инсульта назначается варфарин. Печатать
31.05.06
Известно, что у больных, однажды перенесших ишемический инсульт и страдающих фибрилляцией предсердий (ФП) неклапанной этиологии, существует высокая вероятность развития повторного инсульта в течение последующих 1–2 лет. Вместе с тем, в различных клинических исследованиях была доказана эффективность профилактического назначения таким больным варфарина, который снижал риск повторного ишемического инсульта (любого вида) на 62–72%, а эмболического инсульта – на 83%. Однако большинство специалистов под разными предлогами не назначают пациентам с ФП этот антикоагулянт. Новозеландские неврологи решили изучить причины отказов в профилактическом назначении варфарина с целью убеждения специалистов в важности подобного решения.
Методы и ход исследования.
В проспективное исследование были включены пациенты с ишемическим инсультом старше 15 лет с уже имеющимся или вновь диагностированным ФП постоянного или пароксизмального типов. Пациенты с внутримозговыми кровоизлияниями и транзиторными ишемическими атаками (ТИА) были исключены. Для количественной оценки риска ишемического инсульта использовали метод CHADS2, по которому оценка складывалась из 1 балла, приписываемого в случае наличия застойной сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, сахарного диабета или возраста старше 75 лет, и 2 баллов, приписываемых в случае ишемического инсульта или ТИА в анамнезе. Исходы оценивали по модифицированной шкале Ренкина (mRS). Плохим результатом считалась оценка по mRS  3. Пациенты принимали варфарин ежедневно, а амбулаторные врачи определяли международное нормализованное отношение (МНО). Основная причина, приведшая к отказу от назначения варфарина, определялась как «первичная», остальные причины, так или иначе повлиявшие на решение, считались «вторичными».
Результаты.
В исследование в течение 1 года были последовательно включены 93 больных, поступивших на стационарное лечение в связи с ишемическим инсультом. Среди них преобладали женщины (50/43), средний возраст больных составлял 80 лет (46–96 лет). У 64 больных (69%) имелись указания на ФП в анамнезе, а у 29 больных (31%) ее диагностировали во время стационарного лечения.
У 64 больных (69%) ФП носила постоянный характер, а у 29 больных (31%) – пароксизмальный. Пятеро больных (5%) в связи с ФП получали тканевой активатор плазминогена. Сопутствующими заболеваниями, увеличивающими риск повторного инсульта, были: артериальная гипертензия у 58 больных (62%), застойная сердечная недостаточность у 23 больных (25%) и сахарный диабет у 16 больных (17%). 34 больных (37%) уже однажды переносили ишемический инсульт или ТИА, 8 из них (24%) получали варфарин, 20 больных (59%) получали только антиагреганты, а 6 больных (18%) вообще не получали никакой профилактической терапии.
13 (20%) из 64 больных с МП в анамнезе на момент поступления в стационар уже получали варфарин, у них МНО в среднем составило 1,8±0,89 (0,9–3,5) и только у двоих (15%) МНО было между 2,0 и 3,0. Медиана оценки по CHADS2 у 64 больных с МП была равна 2,5 (межквартильный интервал 1,5–4). У 48 больных оценка по CHADS2 оказалась ³ 2 баллов, из них только 8 получали варфарин. При оценке по CHADS2 равной 2 баллам частота ишемического инсульта была равна 4,0 на 100 пациенто-лет. У всех 51 больных с ФП, не получавших варфарин, наблюдались плохие исходы, например, 25 больных (49%) из этой группы к моменту выписки зависели от посторонней помощи, а 14 больным (27%) потребовалось продолжение лечения.
В стационаре погибли 17 больных (18%), трое из них получали варфарин (у двоих было низкое МНО, а третий погиб от рецидива ишемического инсульта, хотя у него МНО было равно 3,4). Следует отметить, что за все время наблюдения не было ни одного случая геморрагического осложнения, приведшего к летальному исходу. На момент выписки из 76 выживших 43 больных (57%) инвалидизировались (mRS³3), а 33 больных (43%) избежали этой участи (mRS£2). 48 больных (63%) смогли вернуться домой, а 28 больным (37%) потребовалось дальнейшее лечение в специализированных учреждениях.
Варфарин был рекомендован 35 больным (46%) из 76 выживших: 28 получали его до выписки, а 7 был предписан его прием после выписки под контролем участковых врачей. Однако при контрольном осмотре выяснилось, что из семерых только четверо действительно его получали. Более того, остальном 41 больному (54%) из 76 выживших в стационаре было принято решение не назначать варфарин, а антиагреганты были прописаны лишь 37 больным. У 4 больных оценка по mRS была равна 5, поэтому в связи с коротким ожидаемым сроком доживания не назначили никакой профилактической терапии.
Следует отметить, что больные, не получавшие варфарин, чаще инвалидизировались или нуждались в лечении в специализированном учреждении, чем пациенты, прошедшие курс антикоагулянта (32 больных (78%) против 11 больных (31%) соответственно). У 9 больных, избежавших инвалидизации, варфарин не назначали по следующим причинам: высокий риск падений (4 больных), лекарственное взаимодействие или непереносимость препарата (2 больных), риск желудочно-кишечного кровотечения (1 больной), обнаруженная внутримозговая опухоль (1 больной) и выбор лечащего врача (1 больной).
У большинства пациентов отказ от варфарина был обусловлен более чем 1 причиной. Наиболее частыми первичными причинами стали тяжелые нарушения и общая слабость (32%), высокий риск падений (30%) и короткий ожидаемый срок жизни (10%). Возраст не стал первичной причиной отказа от варфарина ни у одного больного.
Выводы.
 Исследование показало, что роль варфарина в первичной профилактике инсульта у больных с мерцанием предсердий была недооценена, а его недостаточное применение привело к развитию повторного ишемического инсульта у примерно половины больных. Решение о начале или продолжении приёма варфарина должно основываться на клинической оценке с учётом соотношения рисков и пользы от препарата.
Источник.
Somerfield J. et al. Not all patients with atrial fibrillation-associated ischemic stroke can be started on anticoagulant therapy. Stroke. May 2006;37:1217–20
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Не всем больным с фибрилляцией предсердий и высоким риском повторного инсульта назначается варфарин.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав