Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Катетеризация легочной артерии реанимационных больных не улучшает исходы (данные исследования FACTT). Печатать
31.05.06
Считается, что катетер в легочной артерии (в дальнейшем КЛА) обеспечивает измерение важнейших показателей гемодинамики, что помогает в определении тактики интенсивной терапии. Однако полученные данные могут неправильно интерпретироваться врачами, а по поводу безопасности КЛА существуют очень большие сомнения. Эффективность  КЛА  была изучена группой ARDS Clinical Trials Network (национальная сеть клинических испытаний при остром респираторном дистресс синдроме)

американского Института Сердца, Легких и Крови (The National Heart, Lung, and Blood Institute). Результаты исследования опубликованы в New England Journal of Medicine за 25 мая 2006г.
Методы и ход исследования.
Fluid and Catheter Treatment Trial, FACTT (испытание инфузионной терапии и катетера) представляет собой многоцентровое рандомизированное испытание, в ходе которого определялась эффективность постановки легочного катетера, а также стратегии инфузионной терапии, либеральная и консервативная, у реанимационных больных. Критерии включения: интубированные больные на механической вентиляции с соотношением РаО2/FiO2 менее 300, двусторонними инфильтратами на рентгенограмме легких в отсутствие гипертензии в левом предсердии. Среди критериев исключения –  наличие КЛА после начала острого повреждения легких (ОПЛ), длительность ОПЛ > 48 часов, сопутствующие хронические заболевания, которые могут повлиять на выживание, отлучение от вентилятора или несоблюдение протокола лечения, необратимые повреждения с ожидаемой шестимесячной летальностью более 50%.
Больных методом рандомизации распределяли на КЛА или центральный венозный катетер (ЦВК), одновременно проводилась и рандомизация на либеральную или консервативную стратегию инфузионной терапии. Лечение шока выполнялось по усмотрению лечащего врача, но отмена вазопрессоров – по протоколу.
Вентиляция по протоколу ARDS Network начиналась в пределах одного часа после рандомизации, длилась до 28 дня или до появления спонтанного дыхания. КЛА или ЦВК устанавливались в пределах 4х часов от рандомизации. Интенсивная терапия по протоколу начиналась в пределах следующих 2-х часов и продолжалась до 7-го дня или до 12 часов от начала спонтанного дыхания. ЦВК мог устанавливаться на замену КЛА, если после третьего дня лечения гемодинамика стабилизировалась. Персонал был специально обучен относительно протокола гемодинамической поддержки. Основные показатели измерялись минимум каждые четыре часа: всем измеряли АД и диурез, в группе КЛА – сердечный индекс (СИ) и давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), а в группе ЦВК – центральное венозное давление (ЦВД) и клинические признаки эффективности кровообращения (температура и цвет кожи, скорость заполнения капилляров). Больным без шока, но с признаками неэффективного кровообращения, назначался добутамин, а при превышении ЦВД или ДЗЛА соответствующих величин – фуросемид. Внутривенные (в/в) жидкости (кристаллоиды, альбумин или препараты крови) выбирались на усмотрение лечащего врача, хотя объемы каждой из них строго регламентировались протоколом. Основная конечная точка исследования – госпитальная летальность  до 60-го дня, среди вторичных: длительность ИВЛ, показатели органной дисфункции, показатели функции легких, число осложнений от катетеризации. Первичный анализ проводился по назначенному лечению (intention to treat).
Результаты.
Отбор участников проводился в 20 клиниках в Северной Америке с 8 июня 2000 г. по 3 октября 2005г. Включены 513 пациентов в группу КЛА и 488 – в группу ЦВК. Различий по клиническим и демографическим показателям не было; критериям шока соответствовали 37% пациентов в группе КЛА и 32% – ЦВК (р=0.06), вазопрессоры получали 36% в группе КЛА против 30% в группе ЦВК (р=0.05).
По основной конечной точке статистически значимых различий не наблюдалось: 60 дневная летальность в группе КЛА составила 27.4% против 26.3% в группе ЦВК (р=0.69, абсолютная разница 1.1%; 95% доверительный интервал -4.4-6.6). Не было разницы и по дням без  ИВЛ в первые 28 дней (13.2±0.5 и 13.5±0.5, соответственно; р=0.58). Пациенты группы ЦВК больше провели дней вне отделении реанимации в первую неделю: 0.88 дня против 0.66 в группе КЛА (р=0.02). Однако к 28 дню эти различия были небольшие и незначимые: 12.5±0.5 против 12.0±0.4 (р=0.40). Летальность в подгруппе больных, имевших шок к моменту включения, не различалась, не было различия и по дням без органной недостаточности. Связи с типом катетера или типом инфузионной жидкости не отмечено. Осложнения встречались нечасто, различий между группами не было: 0.08±0.01 на каждый установленный катетер в группе КЛА и 0.06±0.01 в группе ЦВК (р=0.35). В группе КЛА катетеров устанавливали больше: 2.47±0.05 против 1.64±0.04 (р<0.01), соответственно было больше осложнений, в основном – нарушения ритма сердца. Семерым больным с ЦВК был установлен впоследствии и КЛА. Пациентам в группе КЛА чаще менялись назначения (4.8±0.1 в день против 4.4±0.2, р=0.03). Однако изменения назначений по в/в инфузии не различались (10±1% и 12±0.1% соответственно, р=0.10), равно как и по диуретикам (27±1% против 24±1%, р=0.16). Добутамин в обеих группах назначался редко (7% в группе КЛА против 2% в ЦВК, р<0.001). Изменение назначений по вазопрессорам было одинаково часто (91±1% в группе КЛА против 88±1% в ЦВК; р=0.12). Параметры ИВЛ и показатели функции легких между группами не различались, равно как и уровень гемоглобина,  ионов, альбумина, хотя больным группы КЛА чаще проводили гемотрансфузии (38% против 30%, р=0.008). Потребность в почечной поддержке была одинаковой: 14% в группе КЛА против 11% в ЦВК (р=0.15).
Выводы.
Лечение, основанное на  показателях гемодинамики, измеренных при помощи катетера в легочной артерии, не дает преимуществ ни по выживанию, ни по органной дисфункции. Число осложнений, особенно нарушений ритма сердца, среди больных с КЛА больше.
Таким образом, авторы приходят к выводу, что их крупное, тщательно продуманное рандомизированное исследование свидетельствует против рутинной установки КЛА реанимационным больным.
Источник.
Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med. May 25, 2006;354:2213-24

См также:
Катетеризация легочной артерии не влияет на выживаемость больных реанимационных отделений. (Кратко)

Об исследовании FACTT см также: Инфузионная терапия при остром повреждении легких: меньше лучше, чем больше (данные исследования FACTT)

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Катетеризация легочной артерии реанимационных больных не улучшает исходы (данные исследования FACTT).
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав