Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Инфузионная терапия при остром повреждении легких: меньше лучше, чем больше (данные исследования FACTT). Печатать
31.05.06
Объем внутривенной (в/в) инфузии при остром повреждении легких (ОПЛ) остается предметом противоречий: меньший объем улучшает функцию легких, но может ухудшить перфузию внутренних органов и привести к полиорганной недостаточности, больший – наоборот. Две этих стратегии сравнивались в проспективном рандомизированном исследовании FACTT (Fluid and Catheter Treatment Trial – испытание инфузионной терапии и катетера),

 проводившегося  группой ARDS Clinical Trials Network (национальная сеть клинических испытаний при остром респираторном дистресс синдроме) американского Института Сердца, Легких и Крови (The National Heart, Lung, and Blood Institute). Результаты опубликованы 22 мая 2006г. на интернет-странице New England Journal of Medicine.
Методы и ход исследования.
Исследование было построено как факториальное, т.е. сравнивались режимы инфузионной терапии, а также эффективность катетеризации легочной артерии (ЛК) и поставновки центрального венозного катетера (ЦВК). Критерии включения: больные, интубированные и на механической вентиляции, с критериями ОПЛ (соотношение PaO2/FiO2 < 300), двусторонние инфильтраты в легких в отсутствие признаков гипертензии в левом предсердии. Среди критериев исключения: длительность ОПЛ свыше 48 часов, наличие ЛК ко времени развития ОПЛ, сопутствующие хронические заболевания, независимо влияющие на выживание, а также необратимые поражения, обусловливающие летальность свыше 50% (например, запущенный рак). Больных методом рандомизации внутри блоков распределяли на на либеральную или консервативную стратегию инфузионной терапии, одновременно проводилась и рандомизация на ЛК или ЦВК. В течение часа после рандомизации начиналась ИВЛ по протоколу ARDS Network (низким дыхательным объемом), которая продолжалась до 28го дня или до появления спонтанного дыхания. Соответствующий катетер вводился в течение 4-х часов после рандомизации. В течение двух часов после введения катетера начиналась намеченная гемодинамическая терапия по либеральному или консервативному протоколу. Минимум каждые четыре часа определяли  центральное венозное давление (ЦВД) или давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА)  в зависимости от установленного катетера, минутный диурез, отсутствие/наличие шока, состояние кровообращения (по сердечному индексу и/или по окраске кожи). В зависимости от этих четырех переменных пациент попадал в одну из двадцати клеток разработанного исследователями протокола. Каждой клетке соответствовало определенное вмешательство по консервативной или либеральной стратегии. Пациенты с нормальным АД и без олигоурии получали фуросемид или жидкости в/в до достижения целевых показателей внутрисосудистого давления (в либеральной группе до ЦВД 10–14мм рт. ст. или ДЗЛА 14–18мм рт ст;  в консервативной соответственно <4 и <8). То есть при ЦВД в 8 мм рт. ст. больной либеральной группы получал болюс жидкости, а в консервативной – фуросемид. Дозы фуросемида и максимальное число болюсных введений жидкости были также предопределены протоколом. При достижении стабильной гемодинамики после третьего дня допускалась замена ЛК на ЦВК. Персонал был специально обучен ведению больных по исследовательским протоколам. Основной анализ проводился по назначенному лечению (intention to treat). Основной конечной точкой исследования служила госпитальная летальность к 60 дню. Среди вторичных конечных точек – число дней без ИВЛ, дней без органной недостаточности, показатели функции легких.
Результаты.
Отбор участников проводился в 20 клиниках в Северной Америке с 8 июня 2000 г. по 3 октября 2005г. 503 пациента были рандомизированы на консервативную, и 498 на либеральную инфузионную терапию. Различий по клинико-демографическим характеристикам между группами не было. Среднее время от поступления в реанимацию до начала выполнения протокола составило 41.3±1.6 часа в группе либеральной инфузии, и 43.8±2.5 часа в группе консервативной. В консервативной группе фуросемид назначался чаще, чем в либеральной (41% против 10%, р<0.001), а болюсные введения жидкости, напротив, чаще были в либеральной группе (15% против 6%, р<0.001). Добутамин использовался одинаково редко: 4% в либеральной группе, 6% в консервативной. Гемотрансфузии получали 29% в консервативной и 39% в либеральной группах (р<0.001). Применение дротрекогина-альфа статистически значимо не различалось: 19% в консервативной группе, 21% в либеральной (р=0.070), равно как и глюкокортикоидов – 32% против 37%  (р=0.09). Баланс жидкости в консервативной группе  за 7 дней был отрицательным: -136±491 мл, в то время как в либеральной группе - резко положительным: 8992±502мл (р<0.001). Среди больных, госпитализированных с шоком (около 40% при рандомизации), семидневный баланс составил 2904±1008мл в консервативной группе против 10138±992 в либеральной группе (р<0.001). У пациентов без шока баланс жидкости был -1576±519мл в консервативной группе против 5287±576мл в либеральной. В консервативной группе среднее АД, сердечный выброс и сердечный индекс были слегка ниже, однако частота сердечных сокращений, сатурация смешанной венозной крови и процент пациентов, получавших вазопрессоры, не различались. Частота развития шока у пациентов, поступавших без него, также не различалась.
Показатели функции легких в консервативной группе были лучше: меньше индексы повреждения легкого и индекс оксигенации (среднее давление в дыхательных путях [FiO2/PaO2]×100), ниже давление плато и ПДКВ (повышенное давление к концу выдоха). РаСО2, рН артериальной крови и соотношение РаО2/FiO2 в консервативной группе были чуть выше, однако различия для РаО2/FiO2 оказалось не значимым статистически (р=0.07). В консервативной группе был несколько выше креатинин (р=0.06), выше остаточный азот, бикарбонат, гемоглобин, альбумин и вычисленное коллоидное осмотическое давление. Концентрация натрия в группах не различалась. В консервативной группе чаще отмечались метаболический алкалоз и ионные нарушения, однако, без нарушений ритма сердца (42 эпизода, 3 из них серьезных против 19 при 1 серьезном в либеральной группе; р=0.001). 26% пациентов консервативной группы имели хотя бы один эпизод снижения калия до 3.0 ммоль/л и ниже (26% против 22%, р<0.001), повышения натрия до 150 ммоль/л и выше (25% против 18%, р<0.009) и бикарбоната до 40 ммоль/л или выше (6% против 2%, р<0.001). Разницы в проценте пациентов с уровнем калия в 2.5 ммоль/л и ниже между группами не было (4% против 3%, р=0.23).
Госпитальная летальность к 60 дням от рандомизации составила 25.5±1.9% в консервативной группе против 28.4±2.0 в либеральной (р=0.30, 95% доверительный интервал -2.6-8.4%), то есть разница не достигла статистической значимости. Зато в консервативной группе было больше дней без ИВЛ (14.6±0.5 против 12.1±0.5, P<0.001), дней без мозговой недостаточности и дней, проведенных вне отделения реанимации в течение первых 28 дней (13.4±0.4 vs. 11.2±0.4, P<0.001). Хотя дней без сердечно-сосудистой недостаточности было чуть больше в либеральной группе – на 0.3 дня.  Статистически значимых различий в потребности в почечной поддержке не было (10% в консервативной группе против 14% в либеральной, р=0.06), равно как и в средней длительности почечной поддержки (11.0±1.7 дня против 10.9±1.4 дня, р=0.96).
Выводы.
Хотя испытание и не показало различий по основной конечной точке – 60-дневной летальности, у больных в группе консервативной инфузионной терапии была лучше функция легких, больные находились меньше дней на ИВЛ и в реанимации, причем показатели органной недостаточности были не хуже, чем в у больных в группе либеральной инфузионной терапии. Эти данные говорят о целесообразности стратегии ограничения инфузионной терапии при остром повреждении легких.
Источник.
Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med. 2006 10.1056/NEJMoa062200 (published May 21, 2006)

Об исследовании FACTT см также: Катетеризация легочной артерии реанимационных больных не улучшает исходы (данные исследования FACTT).

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Инфузионная терапия при остром повреждении легких: меньше лучше, чем больше (данные исследования FACTT).
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав