Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эффективность аминофиллина при проведении сердечно-легочной реанимации у пациентов с бради- и асистолией. Печатать
07.06.06
Во время клинической смерти в половине случаев первым регистрируемым сердечным ритмом является бради- или асистолия (БАС). Менее 3% таких пациентов доживают до выписки из госпиталя, но из всех выживших во время реанимации около 1/6 составляют больные с первоначально регистрируемой БАС. Поэтому даже небольшое увеличение эффективности терапии данной клинической ситуации может спасти тысячи жизней.

Теоретическим обоснованием применения аминофиллина при БАС считается его конкурентный антагонизм к аденозину, который, в свою очередь, выделяется из кардиомиоцитов при их ишемии или гипоксии, может подавлять функцию синусового узла, атриовентрикулярную проводимость, пейсмейкерную активность проводящей системы сердца и ослаблять действие катехоламинов. В ряде небольших работ, проведенных в 90-е гг., показана потенциальная возможность аминофиллина восстанавливать устойчивый сердечный ритм во время реанимации, однако статистической достоверности в улучшении выживаемости из-за малой мощности исследований получено не было.
Канадские ученые провели первое крупное рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое испытание эффективности аминофиллина при проведении внегоспитальной сердечно-легочной реанимации (СЛР) у больных с БАС, не отвечающих на первоначальную стандартную терапию.
Методы и ход исследования.
Испытание выполнено между январем 2001 г. и сентябрем 2003 г. с участием восьми специализированных станций парамедиков-реаниматологов в регионе Канады, насчитывающем более 2 млн. жителей. В испытание включались случаи, если в любой момент проведения СЛР отмечалась БАС. БАС определялась как асистолия или регулярный сердечный ритм с частотой менее 60 сокращений в минуту без эффективной гемодинамики (т.е. при отсутствующей пульсации сонных артерий)*. Всем пациентам старше 16 лет с внегоспитальной клинической смертью проводилась СЛР по стандартам, рекомендованным Американской Сердечной Ассоциацией в 2000 г.: эндотрахеальная интубация с вентиляцией 100% кислородом, внутривенное введение 3 мг атропина и 1 мг адреналина. Пациентам с асистолией 3 мг атропина вводилось однократным болюсом, при брадисистолии – двумя болюсами по 1,5 мг с интервалом в 2–3 минуты. При неэффективности этих мероприятий пациенты были рандомизированы на двойное-слепое введение аминофиллина или плацебо. Аминофиллин/плацебо вводился внутривенно в дозе 250 мг (10 мл раствора) и, при отсутствии клинического эффекта через 90 с, еще один раз в той же дозе. Реанимационные мероприятия рекомендовалось продолжать, по крайней мере, 10 минут после введения последней дозы. Дальнейшее ведение пациента оставалось на усмотрение руководителя бригады. Критериями исключения из исследования были: распоряжение пациента «не реанимировать», признаки кровотечения, травма или гипотермия как причина смерти, гемодиализ, гиперчувствительность к теофиллину или его прием.
Первичным объектом испытания была частота возврата к самостоятельному кровообращению (ВСК), определенному как появление спонтанной пальпируемой артериальной пульсации любой продолжительности. Вторичными точками служили: длительность максимального эпизода ВСК, выживаемость до госпитализации, выживаемость до выписки из стационара, длительность госпитализации, несинусовые тахиаритмии в первые 24 часа после СЛР, неврологические исходы.
Результаты.
За время исследования проведено 1886 СРЛ. Из них критериям испытания соответствовали1025 случаев, из которых было упущено 78. В испытание включен 971 пациент (486 – в группу аминофиллина, 485 – в группу плацебо), однако у 24 из них не был соблюден стандартный протокол СЛР.  
Причиной остановки кровообращения в 82,3% случаев было поражение сердца, в 8,2% - передозировка лекарств. Исходные клинико-демографические характеристики между группами были сопоставимы: возраст – около 65 лет, мужчин – около 70%, смерть «на дому» – около 72%, коронарная болезнь сердца – около 40%, инсульты – 6–7%, артериальная гипертензия – около 25%, диабет – 20%, респираторные заболевания – около 11%, рак – около 7%, без анамнеза заболеваний были 9–12% пациентов. При первоначальном осмотре асистолия отмечена у 62,8% участников группы аминофиллина и у 61,2% больных в группе плацебо, брадисистолия – у 20,4% и 19,0% пациентов, фибрилляция желудочков – у 13,6% и 16,1% соответственно. 
Среднее время от прибытия бригады парамедиков до введения препарата испытания составило 14,6 минут (медиана 13 минут), от момента введения первой дозы атропина до введения первой дозы аминофиллина/плацебо – 7 минут (медиана 6 минут). Отмечено 98 случаев отклонения от протокола (45 – в группе вмешательства, 53 – в группе контроля), в основном, за счет укорочения времени реанимационных мероприятий после введения препарата испытания менее 10 минут (в среднем 7,1 минуты, медиана – 6 минут). 93,8% участников испытания получили обе дозы аминофиллина.
Частота первичной и большинства вторичных конечных точек в обеих группах была сходна. В группе вмешательства первичная точка (частота ВСК) зарегистрирована в 24,5% случаев против 23,7% в контрольной группе (разница 0,8%; р=0,778). Медиана времени максимальной длительности эпизода ВСК составила 17 минут в группе аминофиллина против 27 минут в группе плацебо (р=0,418). Кроме того, анализ выживаемости по длительности ВСК показал недостоверное расхождение кривых в пользу плацебо (р=0,58) со средним временем жизни после СДР 32 и 41 минут соответственно. 32 пациента (6,6%) группы аминофиллина и 37 больных (7,6%) группы контроля дожили до момента поступления в госпиталь (р=0,527), но только 2 (0,5%) и 3 (0,6%) человека соответственно дожили до выписки из стационара (р=0,653).
Тем не менее, в группе вмешательства в первые 24 часа отмечена большая частота развития несинусовых тахиаритмий, чем в группе плацебо: 34,6% против 26,2% (р=0,004). В большинстве случаев это были случаи фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, зарегистрированные вскоре (в среднем 7,1 минуты, медиана 5 минут) после введения препарата изучения.
Многофакторный анализ (с учетом возраста, пола, массы тела, смерти при свидетелях, СЛР при свидетелях, первоначального ритма сердца, времени от вызова до назначения препарата испытания) не выявил достоверного влияния аминофиллина на частоту ВСК: отношение шансов (ОШ) 1,12 при 95% доверительном интервале (ДИ) 0,80–1,59. Только остановка сердца при свидетелях (ОШ 1,62; 95% ДИ 1,13 – 2,32) и женский пол (ОШ 1,56; 95% ДИ 1,03–2,35) оказались независимыми значимыми предикторами ВСК.
Выводы.
В данном рандомизированном двойном-слепом плацебо-контролируемом испытании не получено доказательств эффективности аминофиллина при проведении СЛР у пациентов с внегоспитальной БАС ни в увеличении частоты ВСК, ни в увеличении выживаемости. Таким образом, рутинное добавление аминофиллина к стандартной современной терапии БАС не рекомендуется.
При использовании аминофиллина обнаружено повышение частоты развития несинусовых тахиаритмий на 8,4% в сравнении с плацебо, что, по мнению авторов, подтверждает вероятный сердечно-сосудистый эффект препарата в условиях проведения СЛР. Однако в каких подгруппах пациентов, и в какие сроки введения аминофиллин может оказаться клинически эффективным остается неясным.
Источник.
Abu-Laban R.B., McIntyre C.M., Christenson J.M. et al. Aminophylline in bradyasystolic car-diac arrest: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. May 13, 2006; 367: 1577–84

* В российской литературе чаще употребляется термин «электромеханическая диссоциация».

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Эффективность аминофиллина при проведении сердечно-легочной реанимации у пациентов с бради- и асистолией.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав