Рекомендованные вмешательства, их класс и уровень доказательности

Контроль артериального давления (АД)

Цель – АД < 140/90 мм рт. ст. или

130/90 мм рт. ст. для лиц с диабетом или хроническим заболеванием почек

Для пациентов с артериальной гипертензией:

· назначение антигипертензивных средств, начиная с β-блокатора и/или ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) с добавлением, при необходимости, других препаратов (например, тиазидовых диуретиков) для достижения целевого АД – I (А)

При определенных индивидуальных показаниях – руководствоваться Седьмым Докладом Национального Комитета (JNC 7).  

Контроль уровня липидов

Цель – снижение холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) < 100 мг/дл; при уровне триглицеридов (ТГ) ≥ 200 мг/дл холестерин не-липопротеидов высокой плотности (не-ЛПВП) должен быть < 130 мг/дл

Для лечения дислипидемии:

Оценить липидный профиль у всех пациентов (в пределах 24 часов от острого сердечно-сосудистого события). У госпитализированных больных начать липидснижающую терапию до выписки из стационара, учитывая следующие положения:

· ЛПНП должны быть < 100 мг/дл – I (А). Имеются основания для их дальнейшего снижения < 70 мг/дл – IIa (A).

· при исходном уровне ЛПНП ≥ 100 мг/дл, назначить липидснижающую терапию – I (А).

· если при терапии уровень ЛПНП остается ≥ 100 мг/дл – показана интенсивная липидснижающая терапия (может потребоваться комбинация препаратов: стандартной дозы статина с эзетимибом, секвестрантами желчных кислот или ниацином) – I (А).

· при исходном уровне ЛПНП 70–100 мг/дл имеются основания для снижения ЛПНП < 70 мг/дл – IIa (В).

· при уровне ТГ 200–499 мг/дл холестерин не-ЛПВП должен быть снижен до < 130 мг/дл – I (B); возможна польза от дальнейшего его снижения до < 100 мг/дл –  IIa (В). Для этого применяется: более интенсивное снижение ЛПНП – I (В), или ниацин (вслед за назначением ЛПНП снижающей терапии) – IIa (В), или фибрат (вслед за назначением ЛПНП снижающей терапии) – IIa (В). Комбинация статина и фибрата может повышать риск тяжелой миопатии, поэтому доза статина в этом случае должна быть относительно низкой.

· при уровне ТГ ≥ 500 мг/дл для уменьшения риска панкреатита терапией выбора является первоначальное назначение фибрата или ниацина до терапии, направленной на снижение уровня ЛПНП. По возможности, стремиться к уровню холестерина не-ЛПВП < 130 мг/дл – I (С). Больные не должны употреблять алкоголь. Секвестранты желчных кислот относительно противопоказаны при уровне ТГ > 200 мг/дл.

Антиагреганты и антикоагулянты

·  Назначить аспирин 75–162 мг в сутки и продолжать его прием неопределенно долго при отсутствии противопоказаний – I (А). После коронарного шунтирования аспирин должен быть назначен в течение 48 часов после операции в дозе 100–325 мг с поддерживающей дозой 162 мг в сутки в течение первого года – I (B). 

·  Назначить клопидогрель 75 мг в сутки в комбинации с аспирином до 12 месяцев у пациентов после ОКС или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стента (≥ 1 месяца для непокрытого металлического стента, 3 месяца – для стентов, покрытых сиролимусом и 6 месяцев – для стентов, покрытых паклитакселем; при этом доза аспирина – 325 мг в сутки) – I (B).

·  Варфарин (с поддержанием международного нормализованного отношения в пределах 2,0–3,0) показан у больных с пароксизмальной или постоянной фибрилляцией/трепетанием предсердий, а также у постинфарктных пациентов с тромбом в левом желудочке – I (А).

·  Использование варфарина вместе с аспирином и/или клопидогрелем повышает риск кровотечений, и поэтому должно тщательно мониторироваться – I (B).   

Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

ИАПФ.

Показан постоянный прием  у всех больных с фракцией выброса левого желудочка ≤ 40%, у пациентов с артериальной гипертензией, диабетом, хроническим заболеванием почек – I (А).

Возможна польза у всех больных – I (B). 

У пациентов низкого риска (с нормальной фракцией выброса левого желудочка при хорошо контролируемых факторах сердечно-сосудистого риска, включая проведенную реваскуляризацию миокарда) назначение ИАПФ может считаться необязательным – IIa (В).

Блокаторы рецепторов ангиотензина.

Использовать у пациентов с непереносимостью ИАПФ при наличии сердечной недостаточности или перенесенном инфаркте миокарда с фракцией выброса ≤ 40% – I (А).

Возможна польза у всех больных, которые не переносят ИАПФ – I (В).

Возможна польза при назначении в комбинации с ИАПФ при систолической сердечной недостаточности – IIb (B).

Блокаторы альдостерона.

Показаны постинфарктным пациентам без значительной почечной дисфункции (уровни креатинина <2,5 мг у мужчин и <2,0 мг/дл у женщин) или гиперкалиемии (<5,0 ммоль/л), которые уже принимают терапевтическую дозу ИАПФ и β-блокатора, имеют фракцию выброса ≤ 40%, диабет или сердечную недостаточность – I (А).

β-блокаторы

Показан постоянный прием у всех пациентов, перенесших инфаркт миокарда, острый коронарный синдром или имеющих сердечную недостаточность вне зависимости от наличия симптомов сердечной недостаточности – I (А).

Возможна польза от длительной терапии у всех остальных больных с коронарной или другой сосудистой патологией, или диабетом – IIa (С).

Вакцинация от гриппа

Пациенты с сердечно-сосудистой патологией должны получать вакцинацию против гриппа – I (В).