|
Обновлены рекомендации АСА/АКК по вторичной профилактике заболеваний, связанных с атеросклерозом. Часть II: фармакологические вмешательства. |
|
14.06.06
|
Приводим основные положения медикаментозной вторичной профилактики таких установленных атеросклеротических заболеваний как коронарная болезнь сердца (КБС), поражение аорты, сонных и периферических артерий.
| Рекомендованные вмешательства, их класс и уровень доказательности | Контроль артериального давления (АД) Цель – АД < 140/90 мм рт. ст. или 130/90 мм рт. ст. для лиц с диабетом или хроническим заболеванием почек | Для пациентов с артериальной гипертензией: · назначение антигипертензивных средств, начиная с β-блокатора и/или ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) с добавлением, при необходимости, других препаратов (например, тиазидовых диуретиков) для достижения целевого АД – I (А) При определенных индивидуальных показаниях – руководствоваться Седьмым Докладом Национального Комитета (JNC 7). | Контроль уровня липидов Цель – снижение холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) < 100 мг/дл; при уровне триглицеридов (ТГ) ≥ 200 мг/дл холестерин не-липопротеидов высокой плотности (не-ЛПВП) должен быть < 130 мг/дл | Для лечения дислипидемии: Оценить липидный профиль у всех пациентов (в пределах 24 часов от острого сердечно-сосудистого события). У госпитализированных больных начать липидснижающую терапию до выписки из стационара, учитывая следующие положения: · ЛПНП должны быть < 100 мг/дл – I (А). Имеются основания для их дальнейшего снижения < 70 мг/дл – IIa (A). · при исходном уровне ЛПНП ≥ 100 мг/дл, назначить липидснижающую терапию – I (А). · если при терапии уровень ЛПНП остается ≥ 100 мг/дл – показана интенсивная липидснижающая терапия (может потребоваться комбинация препаратов: стандартной дозы статина с эзетимибом, секвестрантами желчных кислот или ниацином) – I (А). · при исходном уровне ЛПНП 70–100 мг/дл имеются основания для снижения ЛПНП < 70 мг/дл – IIa (В). · при уровне ТГ 200–499 мг/дл холестерин не-ЛПВП должен быть снижен до < 130 мг/дл – I (B); возможна польза от дальнейшего его снижения до < 100 мг/дл – IIa (В). Для этого применяется: более интенсивное снижение ЛПНП – I (В), или ниацин (вслед за назначением ЛПНП снижающей терапии) – IIa (В), или фибрат (вслед за назначением ЛПНП снижающей терапии) – IIa (В). Комбинация статина и фибрата может повышать риск тяжелой миопатии, поэтому доза статина в этом случае должна быть относительно низкой. · при уровне ТГ ≥ 500 мг/дл для уменьшения риска панкреатита терапией выбора является первоначальное назначение фибрата или ниацина до терапии, направленной на снижение уровня ЛПНП. По возможности, стремиться к уровню холестерина не-ЛПВП < 130 мг/дл – I (С). Больные не должны употреблять алкоголь. Секвестранты желчных кислот относительно противопоказаны при уровне ТГ > 200 мг/дл. | Антиагреганты и антикоагулянты | · Назначить аспирин 75–162 мг в сутки и продолжать его прием неопределенно долго при отсутствии противопоказаний – I (А). После коронарного шунтирования аспирин должен быть назначен в течение 48 часов после операции в дозе 100–325 мг с поддерживающей дозой 162 мг в сутки в течение первого года – I (B). · Назначить клопидогрель 75 мг в сутки в комбинации с аспирином до 12 месяцев у пациентов после ОКС или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стента (≥ 1 месяца для непокрытого металлического стента, 3 месяца – для стентов, покрытых сиролимусом и 6 месяцев – для стентов, покрытых паклитакселем; при этом доза аспирина – 325 мг в сутки) – I (B). · Варфарин (с поддержанием международного нормализованного отношения в пределах 2,0–3,0) показан у больных с пароксизмальной или постоянной фибрилляцией/трепетанием предсердий, а также у постинфарктных пациентов с тромбом в левом желудочке – I (А). · Использование варфарина вместе с аспирином и/или клопидогрелем повышает риск кровотечений, и поэтому должно тщательно мониторироваться – I (B). | Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
| ИАПФ. Показан постоянный прием у всех больных с фракцией выброса левого желудочка ≤ 40%, у пациентов с артериальной гипертензией, диабетом, хроническим заболеванием почек – I (А). Возможна польза у всех больных – I (B). У пациентов низкого риска (с нормальной фракцией выброса левого желудочка при хорошо контролируемых факторах сердечно-сосудистого риска, включая проведенную реваскуляризацию миокарда) назначение ИАПФ может считаться необязательным – IIa (В). Блокаторы рецепторов ангиотензина. Использовать у пациентов с непереносимостью ИАПФ при наличии сердечной недостаточности или перенесенном инфаркте миокарда с фракцией выброса ≤ 40% – I (А). Возможна польза у всех больных, которые не переносят ИАПФ – I (В). Возможна польза при назначении в комбинации с ИАПФ при систолической сердечной недостаточности – IIb (B). Блокаторы альдостерона. Показаны постинфарктным пациентам без значительной почечной дисфункции (уровни креатинина <2,5 мг у мужчин и <2,0 мг/дл у женщин) или гиперкалиемии (<5,0 ммоль/л), которые уже принимают терапевтическую дозу ИАПФ и β-блокатора, имеют фракцию выброса ≤ 40%, диабет или сердечную недостаточность – I (А). | β-блокаторы | Показан постоянный прием у всех пациентов, перенесших инфаркт миокарда, острый коронарный синдром или имеющих сердечную недостаточность вне зависимости от наличия симптомов сердечной недостаточности – I (А). Возможна польза от длительной терапии у всех остальных больных с коронарной или другой сосудистой патологией, или диабетом – IIa (С). | Вакцинация от гриппа | Пациенты с сердечно-сосудистой патологией должны получать вакцинацию против гриппа – I (В). |
Таким образом, подтверждены новые цели липидснижающей терапии. Более того, с момента выхода доклада Adult Treatment Panel (ATP) III в 2004 г. необходимость и эффективность достижения низких уровней ЛПНП распространены не только на пациентов высокого риска с острым коронарным синдромом (ОКС), но и на больных со стабильной коронарной болезнью сердца. Эксперты указывают на важность постепенного титрования доз липидснижающих препаратов для минимизации побочных эффектов и стоимости. Иногда целевой уровень ЛПНП < 70 мг/дл из-за высокого исходного их содержания достичь не удается, однако обычно можно снизить ЛПНП > 50% с помощью статинов или комбинированной терапии. Нововведениями стали: добавление клопидогреля после перенесенного ОКС, подтверждение эффективности блокаторов альдостерона при нарушенной систолической функции левого желудочка, необязательность применения ИАПФ у пациентов низкого риска и необходимость вакцинальной профилактики гриппа. Эксперты подчеркивают, что данные рекомендации касаются исключительно больных с установленными атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями (коронарным, церебральным, периферическим и т.д.), но не пациентов с факторами риска этих поражений. Источник. Smith S.C., Allen J., Blair S.N. et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update. Circulation. May 16, 2006;113:2363–2372. |
|
Главная страница Кардиология Обновлены рекомендации АСА/АКК по вторичной профилактике заболеваний, связанных с атеросклерозом. Часть II: фармакологические вмешательства.
|
|
|
|