Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Обновлены рекомендации АСА/АКК по вторичной профилактике заболеваний, связанных с атеросклерозом. Часть II: фармакологические вмешательства. Печатать
14.06.06
Приводим основные положения медикаментозной вторичной профилактики таких установленных атеросклеротических заболеваний как коронарная болезнь сердца (КБС), поражение аорты, сонных и периферических артерий.

 

Рекомендованные вмешательства, их класс и уровень доказательности

Контроль артериального давления (АД)

Цель – АД < 140/90 мм рт. ст. или

130/90 мм рт. ст. для лиц с диабетом или хроническим заболеванием почек

Для пациентов с артериальной гипертензией:

· назначение антигипертензивных средств, начиная с β-блокатора и/или ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) с добавлением, при необходимости, других препаратов (например, тиазидовых диуретиков) для достижения целевого АД – I (А)

При определенных индивидуальных показаниях – руководствоваться Седьмым Докладом Национального Комитета (JNC 7).  

Контроль уровня липидов

Цель – снижение холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) < 100 мг/дл; при уровне триглицеридов (ТГ) ≥ 200 мг/дл холестерин не-липопротеидов высокой плотности (не-ЛПВП) должен быть < 130 мг/дл

Для лечения дислипидемии:

Оценить липидный профиль у всех пациентов (в пределах 24 часов от острого сердечно-сосудистого события). У госпитализированных больных начать липидснижающую терапию до выписки из стационара, учитывая следующие положения:

· ЛПНП должны быть < 100 мг/дл – I (А). Имеются основания для их дальнейшего снижения < 70 мг/дл – IIa (A).

· при исходном уровне ЛПНП ≥ 100 мг/дл, назначить липидснижающую терапиюI (А).

· если при терапии уровень ЛПНП остается ≥ 100 мг/дл – показана интенсивная липидснижающая терапия (может потребоваться комбинация препаратов: стандартной дозы статина с эзетимибом, секвестрантами желчных кислот или ниацином) – I (А).

· при исходном уровне ЛПНП 70–100 мг/дл имеются основания для снижения ЛПНП < 70 мг/дл – IIa (В).

· при уровне ТГ 200–499 мг/дл холестерин не-ЛПВП должен быть снижен до < 130 мг/дл – I (B); возможна польза от дальнейшего его снижения до < 100 мг/дл –  IIa (В). Для этого применяется: более интенсивное снижение ЛПНП – I (В), или ниацин (вслед за назначением ЛПНП снижающей терапии) – IIa (В), или фибрат (вслед за назначением ЛПНП снижающей терапии) – IIa (В). Комбинация статина и фибрата может повышать риск тяжелой миопатии, поэтому доза статина в этом случае должна быть относительно низкой.

· при уровне ТГ ≥ 500 мг/дл для уменьшения риска панкреатита терапией выбора является первоначальное назначение фибрата или ниацина до терапии, направленной на снижение уровня ЛПНП. По возможности, стремиться к уровню холестерина не-ЛПВП < 130 мг/дл – I (С). Больные не должны употреблять алкоголь. Секвестранты желчных кислот относительно противопоказаны при уровне ТГ > 200 мг/дл.

Антиагреганты и антикоагулянты

·  Назначить аспирин 75–162 мг в сутки и продолжать его прием неопределенно долго при отсутствии противопоказаний – I (А). После коронарного шунтирования аспирин должен быть назначен в течение 48 часов после операции в дозе 100–325 мг с поддерживающей дозой 162 мг в сутки в течение первого года – I (B). 

·  Назначить клопидогрель 75 мг в сутки в комбинации с аспирином до 12 месяцев у пациентов после ОКС или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стента (≥ 1 месяца для непокрытого металлического стента, 3 месяца – для стентов, покрытых сиролимусом и 6 месяцев – для стентов, покрытых паклитакселем; при этом доза аспирина – 325 мг в сутки) – I (B).

·  Варфарин (с поддержанием международного нормализованного отношения в пределах 2,0–3,0) показан у больных с пароксизмальной или постоянной фибрилляцией/трепетанием предсердий, а также у постинфарктных пациентов с тромбом в левом желудочке – I (А).

·  Использование варфарина вместе с аспирином и/или клопидогрелем повышает риск кровотечений, и поэтому должно тщательно мониторироваться – I (B).   

Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

 

ИАПФ.

Показан постоянный прием  у всех больных с фракцией выброса левого желудочка ≤ 40%, у пациентов с артериальной гипертензией, диабетом, хроническим заболеванием почек – I (А).

Возможна польза у всех больных – I (B). 

У пациентов низкого риска (с нормальной фракцией выброса левого желудочка при хорошо контролируемых факторах сердечно-сосудистого риска, включая проведенную реваскуляризацию миокарда) назначение ИАПФ может считаться необязательным – IIa (В).

Блокаторы рецепторов ангиотензина.

Использовать у пациентов с непереносимостью ИАПФ при наличии сердечной недостаточности или перенесенном инфаркте миокарда с фракцией выброса ≤ 40% – I (А).

Возможна польза у всех больных, которые не переносят ИАПФ – I (В).

Возможна польза при назначении в комбинации с ИАПФ при систолической сердечной недостаточности – IIb (B).

Блокаторы альдостерона.

Показаны постинфарктным пациентам без значительной почечной дисфункции (уровни креатинина <2,5 мг у мужчин и <2,0 мг/дл у женщин) или гиперкалиемии (<5,0 ммоль/л), которые уже принимают терапевтическую дозу ИАПФ и β-блокатора, имеют фракцию выброса ≤ 40%, диабет или сердечную недостаточность – I (А).

β-блокаторы

Показан постоянный прием у всех пациентов, перенесших инфаркт миокарда, острый коронарный синдром или имеющих сердечную недостаточность вне зависимости от наличия симптомов сердечной недостаточности – I (А).

Возможна польза от длительной терапии у всех остальных больных с коронарной или другой сосудистой патологией, или диабетом – IIa (С).

Вакцинация от гриппа

Пациенты с сердечно-сосудистой патологией должны получать вакцинацию против гриппа – I (В).

Таким образом, подтверждены новые цели липидснижающей терапии. Более того, с момента выхода доклада Adult Treatment Panel (ATP) III в 2004 г. необходимость и эффективность достижения низких уровней ЛПНП распространены не только на пациентов высокого риска с острым коронарным синдромом (ОКС), но и на больных со стабильной коронарной болезнью сердца. Эксперты указывают на важность постепенного титрования доз липидснижающих препаратов для минимизации побочных эффектов и стоимости. Иногда целевой уровень ЛПНП < 70 мг/дл из-за высокого исходного их содержания достичь не удается, однако обычно можно снизить ЛПНП > 50% с помощью статинов или комбинированной терапии.

Нововведениями стали: добавление клопидогреля после перенесенного ОКС, подтверждение эффективности блокаторов альдостерона при нарушенной систолической функции левого желудочка, необязательность применения ИАПФ у пациентов низкого риска и необходимость вакцинальной профилактики гриппа.

Эксперты подчеркивают, что данные рекомендации касаются исключительно больных с установленными атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями (коронарным, церебральным, периферическим и т.д.), но не пациентов с факторами риска этих поражений.

Источник.

Smith S.C., Allen J., Blair S.N. et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update. Circulation. May 16, 2006;113:2363–2372.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Обновлены рекомендации АСА/АКК по вторичной профилактике заболеваний, связанных с атеросклерозом. Часть II: фармакологические вмешательства.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав