Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Целесообразность облучения всего головного мозга после стереотаксической радиохирургии по-прежнему находится под сомнением. Печатать
14.06.06
Совершенство современных гамма-аппаратов, так называемых гамма-ножей (англ. – Gamma Knife), используемых для сверхточного облучения маленьких опухолей (≤3 см в диаметре) большими дозами радиации за одну–две фракции, привело к возникновению нового понятия – стереотаксическая радиохирургия (СРХ), в котором переплелись надежда на радикальность лучевой методики («радиохирургия») и гордость исключительной точностью воздействия («стереотаксическая»). В лечении единичных церебральных метастазов (ЦМ) у онкологических больных этот метод стал рассматриваться как бескомпромиссная альтернатива нейрохирургической операции, о чём свидетельствует значительно возросшее за последнее десятилетие количество публикаций. Однако до сих пор существует противоречие в последующей тактике лучевой терапии: ряд авторов полагает, что для предотвращения образования новых метастазов, снижения риска рецидивирования и увеличения общей выживаемости необходимо проведение облучения всего головного мозга (ОВГМ); другие авторы с первыми не соглашаются.
Чтобы разрешить спор, японские учёные решили провести первое проспективное многоцентровое рандомизированное сравнение СРХ с ОВГМ и СРХ без ОВГМ в лечении ЦМ от различных злокачественных опухолей.
Методы и ход исследования.
В работе, проведённой с октября 1999 года по декабрь 2003 года, приняли участие 11 японских клиник. В исследование включали больных старше 18 лет, у которых было выявлено от 1 до 4 ЦМ злокачественных опухолей, верифицированных гистологически, а состояние по шкале Карновского было оценено в ³ 70 баллов. Больных не включали в исследование, если по данным МРТ диаметр метастаза превышал 3 см, или гистологическая структура первичной опухоли соответствовала мелкоклеточному раку лёгкого, лимфоме, герминогенной опухоли или миеломной болезни. Перед рандомизацией больных стратифицировали по числу метастазов (1 против 2–4), активности экстракраниального процесса на момент выявления метастаза (прогрессия против стабилизации) и расположению первичной опухоли (лёгкое против прочих локализаций). ОВГМ проводилось 10 фракциями в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр. При диаметре ЦМ менее 2 см доза СРХ-облучения  составляла 22–25 Гр, при диаметре ЦМ более 2 см – 18–20 Гр. Когда СРХ сочетали с ОВГМ, дозу СРХ предусмотрительно снижали примерно на 30%. Эффект лечения оценивали по контрольным МРТ головного мозга через 1 и 3 месяца, затем – ежеквартально. При этом следует отметить, что авторы не стремились к полному маскированию данных. Активность леченных ЦМ подтверждали путём проведения позитронно-эмиссионной томографии головного мозга или нейрохирургического вмешательства. Состояние больных отслеживали лечащие врачи (оценка по шкале Карновского и неврологический статус). Причина смерти считалась неврологической не только, когда неврологическая симптоматика прогрессировала на фоне стабильности основного процесса, но и когда общее состояние ухудшалось даже на фоне стабильного неврологического дефицита. За первичную конечную точку приняли общую выживаемость. Вторичными конечными точками считали причину смерти, функциональную сохранность, рецидивы ЦМ, «терапию отчаяния» и токсичность лучевой терапии. Анализ проводили по намерению лечить (intention-to-treat), т.е. анализировались данные всех больных и в соответствии с тем,  в какую группу больные были первоначально рандомизированы.
Результаты.
В исследование были отобраны 160 больных, 132 из которых были рандомизированы. В 1 ю группу (СРХ+ОВГМ) вошли 65 больных, во 2 ю группу (СРХ без ОВГМ) – 67 больных, причём значимых отличий по основным критериям между группами отмечено не было. Медиана срока наблюдения составила 7,8 месяцев (0,5–58,7) для всего исследования и 49,2 месяцев (19,6–58,7) для выживших больных. 92% больных, включённых в исследование, получили предписанное лечение.
К моменту последнего осмотра в апреле 2005 года умерли 57 больных из 1 й группы и 62 больных из 2 й группы. Причём в 1 й группе причины смерти были неврологическими у 13 больных (22,8%), а во 2 й группе – у 12 больных (19,3%) (c­2=0,21; Р=0,64). Медиана выживаемости составила 7,5 месяцев для 1 й группы и 8,0 месяцев для 2 й группы. Наибольшая медиана выживаемости не соответствовала 1 летней актуарной выживаемости 38,5% (95% ДИ 26,7%–50,3%) для 1 й группы и 28,4% (95% ДИ 17,6%–39,2%) для 2 й группы (Р=0,42).
Острая пострадиационная токсичность, обусловившая неврологическую симптоматику, проявилась у 4 больных из 1 й группы и у 8 больных из 2 й группы (Р=0,36), включая одного и двух больных с токсичностью 3 й степени в каждой группе соответственно. Медиана срока развития симптомов была равна 6 дням (1–64) в 1 й группе и 10 дням (1–86) во 2 й группе. Поздняя токсичность, обусловившая неврологическую симптоматику, развилась у 7 больных в 1 й группе и у 3 больных во 2 й группе (Р=0,20). Медиана срока наступления токсического эффекта в 1 й группе составила 15,6 месяцев (6,7–59,4), а во 2 й группе – 6,2 месяцев (5,8–8,1). В 1 й группе в 3 случаях имел место радиационный некроз, в 3 случаях наблюдали лейкэнцефалопатию, и в 1 случае имела место небольшая заторможенность. Во 2 й группе токсический эффект проявился в виде радиационного некроза (n=1), эпилепсии (n=1) и головной боли (n=1).
Рецидивы ЦМ, куда авторы включили и рецидив на месте леченного метастаза и расположенные рядом, были выявлены у 63 больных (23 больных из 1 й группы и 40 больных из 2 й группы). 12 месячный актуарный показатель рецидивирования составил 46,8% (95% ДИ 29,7%–63,9%) в 1 й группе и 76,4% (95% ДИ 63,3%–89,5%) во 2 й группе (Р<0,001). Вновь образованные метастазы были выявлены у 55 больных (21 больных из 1 й группы и 34 больных из 2 й группы). 12 месячный актуарный показатель развития новых метастазов составил 41,5% (95% ДИ 24,4%–58,6%) в 1 й группе и 63,7% (95% ДИ, 49,0%–78,4%) во 2 й группе (P=0,003).
Многофакторный анализ показал, что сочетание СРХ и ОВГМ приводит к уменьшению риска рецидивирования (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,18–0,58; P<0,001). Также многофакторный анализ выявил значительно лучший локальный контроль путем сочетания СРХ и ОВГМ (ОШ 4,83; 95% ДИ 2,00–11,65; P<0,001). «Терапия отчаяния» по поводу прогрессирования основного процесса значительно чаще требовалась во 2 й группе (29 больных), чем в 1 й группе (10 больных) (c2=12,33; Р<0,001). Во 2 й группе она была применена у 11 больных, а в 1 й группе она не понадобилась никому. СРХ в виде «терапии отчаяния» использовали у 19 больных во 2 й группе и у 9 больных в 1 й группе.
12 месячный системный функциональный показатель (³ 70 баллов по Карновскому) был равен 33,9% (95% ДИ 22,2%–45,4%) в 1 й группе  и 26,9% (95% ДИ 16,3%–37,5%) во 2 й группе (P=0,53). К уменьшению оценки ниже 70 баллов привели неврологические причины у 17 больных из 1 й группы и у 14 больных из 2 й группы. Существенных различий между системной и неврологической сохранностью, а также токсичностью лучевой терапии отмечено не было.
Выводы.
Облучение всего головного мозга в дополнении к стереотаксической радиохирургии не улучшает показатели выживаемости онкологических больных с 1–4 церебральными метастазами, однако позволяет уменьшить частоту рецидивов и появления новых метастазов в головном мозге.
Источник. 
Aoyama H. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA. Jun. 7, 2006;295:2483—91
Главная страница
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав